《膳食脂肪的軟科學》翻譯01

 　　《膳食脂肪的軟科學》（The Soft Science of Dietary Fat ）這篇重要的飲食科學文章在2001年3月30日於《科學》（Science）第291期上刊登，並於《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版的第二部分開頭被引用。内容基本上把現代相關的公衛史給爬梳整理出來，除了讓讀者重新思考飲食和健康的關係為何外，並進一步去反思科學及科學研究的内涵究竟該如何定義。
　　作者Gary Taubes（蓋瑞·陶布斯）中文翻譯著作目前有《好卡路里，壞卡路里》（Good Calories, Bad Calories）及《面對肥胖的真相》（Why We Get Fat?）。本篇完整文章可在其個人網站上下載，連結為：http://garytaubes.com/wp-content/uploads/2011/08/Science-The-soft-science-of-dietary-fat-21.pdf
林詠盛(Louis)譯, louisophie@gmail.com
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《膳食脂肪的軟科學》
主流營養學界一直持續地對油脂加以妖魔化，可是近五十年來花了數十億美元的相關研究論文，卻始終無法證明低脂飲食可以讓人活得更久更健康

　　1984年美國國家衛生院（NIH）已經開始建議美國民眾要降低油脂的攝取量了，美國心臟協會（AHA）也在時代雜誌的訪談中表示，如果大家都遠離脂肪、那麼到2000年時「動脈粥樣硬化就不會再是問題了」；  公共衛生署（Surgeon General's Office）也才在當年稍早時發布了一本700多頁具有指標意義的《營養及健康報告》，宣示脂肪是美國飲食中最不健康的東西。4年後的1988年，當所有的資料及看似完善穩固的科學論文一面倒地宣判脂肪為危險食物時，公衛署正準備把它們統整起來並對外發表官方權威性的報告；因為整個作業流程看似實在太過容易，只要專案人員把所有論文總結成一冊交給隨時準備好的審查小組進行審訂、接著就可以印刷出版了。
　　但是事情並沒有那麼順利。接下來的十年間專案人員來來去去走了四個人，審查小組也只看了一、兩章的草稿就罵個不停且潦草了事。「專案人員都被這個計劃給消耗光了。 」Marion Nestle（瑪麗昂·內斯特爾）這樣認為；她當時是計劃成員之一、目前是紐約大學（NYU）營養與食品科學系的系主任。
　　在11年後的1999年6月，公衛署私下發佈了一篇由最後一批負責的專案小組署名之說明稿、既沒有公開宣佈也沒有開記者會，表示這個計劃將停止執行，原因是相關的人員「沒有完整考慮清楚計劃可能會牽涉到的外部專家意見和人力需求配置」；換句話說就是這個研究計劃「太過複雜所以無法執行」，Nestle這樣說明。其中一位審查人員、同時也是國家衛生院疾病防治局（Office of Disease Prevention）的副局長Bill Harlan（比爾·哈倫）認為大家手頭上的科學證據其實並不足以支撐原先設想的結論，因為「所有的人在研究開始前心中都已經有預設立場了，最後才發現到原本的想法可能有一些問題。」
　　過去30年來對美國人而言，吃得健康就等於是避免吃進油脂的意思，這也連帶推動了低脂食品產業的龐大利益：針對脂肪替代品有超過一萬五千種的低脂產品上市、一整支針對這些替代食物研發產製的龐大研究事業體開始出現、食品產業開始花費數十億美元進行所謂「低脂最好」的廣告宣傳。政府部門這時也進來插了一腳，因為美國農業部（USDA）開始每5年更新一次脂肪及油質只能少量食用的飲食指導文宣以及隨處可見的食物金字塔。這種低脂飲食的風潮隨後蔓延到社會的各個角落，且持續不斷被眾多醫師、營養學家、新聞記者、健康團體、及消費者倡議團體（如公共利益科學中心（Center for Science in the Public Interest）把脂肪等同於「油膩殺手」）加強倡導和宣傳，使得「美國人最怕的已經不是上帝和共產黨，而是油脂了。」1958年寫了第一本膽固醇教科書、目前在費城威斯塔學院（The Wistar Institute in Philadelphia）任教的David Kirtchevsky（大衛·克里切夫斯基）這樣認為。
　　公衛署1988年的研究計劃下場彰顯了一個問題，就是食用油脂的科學基礎並不如我們想象的那麼簡單。油脂（尤其是肉類和牛奶製品中遇冷凝固的飽和脂肪）對人體有害的假設，在於它會升高血液的膽固醇濃度、接著血管會被塞住（即動脈粥樣硬化），結果心血管疾病、心臟病及早死的風險就會因此上升。可是這種在70年代提出的三階段說（油脂→膽固醇→心臟病）不只超出了合理的懷疑，其整體性的上下關係也從來沒有被證實過；換句話說，吃了過量的飽和脂肪（階段1）跟早死的可能（階段3）其關係一直都還在未定之天，更不用說一些花費數十億美元、測試少吃脂肪結果的大型實驗，卻被發現到受試者只多活短短幾周的時間，且其相關性（少吃脂肪→多活幾星期）都還達不到可以充分證明的程度（見下方說明欄1）。以上情形簡單的說，就是低脂飲食是不是對美國人的健康有益根本就無法從現有的科學資料中推論出來，而且這種風向被帶動之後，還造成了更糟糕的後果：高脂飲食被替換成高碳水化合物飲食。
　　自從1970年代早期開始，美國人的平均油脂攝取及總熱量比從40％降至34％、血液膽固醇濃度也跟著降低，可是卻沒有充分的科學證據顯示這些數據的減少對身體健康有什麼正面的幫助；心血管疾病占總死亡的比率確實是下降了（政府公衛官員堅持這是低脂飲食造成的結果），但是令人驚訝的是，其死亡個案數卻沒有因此而降低。1998年在新英格蘭醫學期刊（NEJM） 的一篇長達十年心臓疾病死亡分析的論文指出，會有死亡率下降的現象是因為醫療技術進步所導致，美國心臟協會在1979~1996年間的統計數字也符合上述論文的結論，因為整體醫療體系對心臓疾病的治療次數每年增加的幅度在一百二十萬次到五百四十萬次之譜。一位美國心臟協會的統計學家認為「我不覺得心血管疾病有任何消失的跡象，甚至是反其道而行才符合現況」。
　　同一個時期美國的肥胖率從原本的14％（從60年代至80年代幾乎都是持平）大幅上升至22％，糖尿病也跟著齊頭並進形成嚴重的負擔，又因為肥胖和糖尿病都會增加心臓病的風險，因此這可能也是其死亡數目沒有下降的原因。且這波肥胖流行病又正逢美國政府極力宣傳轟炸低脂飲食訊息給民眾的時候，因此這種飲食方式可能間接地造成許多意想不到的後果，體重增加只是其中的一個可能現象而已。「我們絕大多數的人都認為只要大家能夠減少高卡路里的脂肪攝取，體重就會跟著下降，可是我們卻看到完全相反的結果。」Harlan坦承地說。
　　在這種高度不確定的氣息籠罩下，許多懷疑論者和叛逃之人就會出現想要改變現況，只是他們發現到主流輿論界自始至終堅守脂肪邪惡論的地盤、並以宗教信仰的態度忽視這些離經叛道的思想。最好的例子是哈佛公衛學院做的20年大型研究、即《護士健康研究》（Nurses' Health Study）和之後的兩個接續計劃《護理人員追蹤報告》（Health Professionals Follow-Up Study）及《護士健康研究Ⅱ》（Nurses' Health Study Ⅱ），它們累積了超過10年、近30萬人的飲食和健康資料，卻發現到數據顯示出幾個異常的結論：脂肪攝取量和心臓疾病風險沒有關係、單元不飽和脂肪如橄欖油會降低其風險、跟食物金字塔可以儘情享用如麵條之類的碳水化合物相比，飽和脂肪造成的危害（如果它真的有危害的話）相對較小。（這幾份報告也認為反式脂肪酸其實並不健康，而富含此類油脂的人造奶油就是民眾被告知飽和脂肪會殺人之後開始吃的東西。）哈佛大學的流行病學家、也是報告的發言人Walter Willett(華特·威列特)指出，國家衛生院在這三個研究報告花了超過1億美元，可是卻沒有任何一個相關政府單位根據得出來的結論去修改原來的飲食指導建議，他認為「這是非常可恥的事情。他們說『需要更完善的高品質數據才可以修改原有的飲食建議』，可是他們從一開始就沒有可以建立飲食指導内容的高品質報告數據。這不是一件很諷刺的事嗎？」
　　這整個事情發展的脈絡，包括脂肪被國家機構認為有致命性、以及這種假設最後演變成信仰的過程，在在說明了跟科學家及科學本身有著一樣重要地位的對立角色，諸如政客、官僚制度、媒體、以及全體大眾，其影響有多麼巨大；而這個過程脈絡就是公衛政策建立——以及民眾對過度簡化的飲食建議要求——對抗科學研究中所形成的不確定性，且前者最終成為龐大巨獸的故事。

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說明欄1：【如果美國人少吃一點飽和脂肪？】
　　三十年來所謂少吃飽和脂肪就可以活久一點的想法早已成為美國人心中營養攝取的根本原則。但問題是可以活多久呢？在1987至1992年有三篇由各獨立小組以電腦模型來分析相關數據、且結論大致相同的論文出現，可是這些研究成果卻被埋在數不清的文獻當中不見天日而鮮少被引用討論。
　　 這三篇論文都是在研究假設脂肪攝取比例降低到30％、且飽和脂肪只佔10％的限制下，並假設低密度膽固醇（即所謂的「壞膽固醇」）會跟著下降、且這種飲食限制不會有任何不良的負作用（這是一個相對樂觀的假設，可是隨著研究時間愈長、這種樂觀顯得愈來愈不切實際），人的存活壽命可以增加多長的時間。三篇論文都是將全國相關的人口統計資料跟Framingham Heart Study（弗雷明漢心臟研究）中的膽固醇風險因子數據相互結合下作出的統計結果。
　　第一篇論文是由哈佛醫學院1987年4月於Annals of Internal Medicine（內科醫學年鑑）發表、由William Taylor（威廉·泰勒）領導的研究成果。它比較了兩類不同的群體，一個是本身就有高心臓疾病風險的類型，如抽菸又有高血壓的人，如果他們開始改採無飽和脂肪的飲食的話，其壽命平均可以延長一年；對健康的非吸菸者來說，壽命可以增加3天到3個月。「一定會有人願意為了這樣程度的好處而改變飲食的習慣，但是不是所有的人都同意這樣做，我們是抱持著懷疑的立場。」Taylor及其研究人員這樣寫道。
　　隔年公衛署資助了加州大學舊金山分校、由流行病學家Warren Browner（
華倫·布朗納）帶領的一項研究，希望其成果可以對哈佛的報告產生對抗消弭的作用。這份論文的結論是如果美國人減少脂肪攝取量的話，每年可以「延遲」4萬2千個死亡人口約3到4個月的時間；這裡的重點是「延遲」這個關鍵字，因為對於死亡來說，這其實和飲食一樣是一種截長補短的利益交換。「死亡無法避免，我們能做的只有延遲它。」Browner在後來的文章寫道，「那些所謂『得救』的人還是跟其他人一樣會死於類似的毛病，只不過是死得比較晚一點而已。」比較精確地說，如果現在有一個原本65歲會死亡的女性，假設她一輩子都避免吃進任何的飽和脂肪，她只能夠多活2週的時間；如果原本是90歲會往生的話，那麼她只有多增加10個星期的壽命而已。第三篇是由加拿大蒙特婁的麥基爾大學（McGill University）提出的論文，其研究人員也得到幾乎相同的結果。
　　Browner把研究結果上繳給公衛署，並把論文投稿至美國醫學會雜誌（JAMA）；公衛署——即Browner的研究贊助單位——隨即向其致函說明他的論文存有重大的瑕疵並要求不要刊登，但被論文審查委員拒絕、並於1991年6月將文章登出，題目為《如果美國人少吃一點飽和脂肪？》（What if Americans ate less saturated fat?）。後來Browner為了保護他的研究成果而離開了他的贊助單位公衛署，並發函說明理由：「不管是用斬了來使或是丟煙霧彈來混淆視聽的方法，都無法改變這些研究的數據判讀結果。」
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《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯08

　　以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章；這本書目前沒有中文版，如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看，相信會對疾病治療有極大的幫助。
    This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications.
林詠盛(Louis), louisophie@gmail.com
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　　單元08《療程建立：基礎治療和規畫方法》
　　在有了血糖變動的相關知識後，我們就可以開始進行個人化的療程設計。基本上大部分的患者都可以分成4種不同的治療模式，裡頭再依各別的病情做個人化的調整，尤其是第二型的病人其差異相當大；如果病人的情況愈嚴重，治療設計也會更加地複雜。

　　第二型糖尿病適用
　　狀況1：飲食控制（以及適度的減重）（原註：超過80％的第二型都有過重的問題，因此對大多數人減重是治療重要的一環。）
　　狀況2：飲食控制（以及適度的減重）加上運動
　　狀況3：飲食控制（以及適度的減重）加上運動加上口服胰島素增敏劑或模擬劑
　　狀況4：飲食控制（以及適度的減重）加上運動加上胰島素注射，依需要配合口服藥物使用。

　　第一型糖尿病適用
　　治療原則與上面相同，但要加上每日多次的胰島素注射(Multiple Daily Insulin injuctions)、視血糖狀況決定是否需要運動和什麼類型、以及若注射劑量過大時是否要服用胰島素增敏劑，如過胖或多囊性卵巢症侯群的病人（見附錄E）。

　　《療程建立》
　　所謂正常的血糖值究竟是什麼呢？一般正常人的血糖範圍會落在何處？它的答案會視詢問對象而有所不同；好幾年下來我看過科學文獻從60到140mg/dl的數據都有。我對一般人的血糖測量和一些大量受試人數的報告中得知，除非在檢查前吃了大量快速消化的碳水化合物，否則正常人的血糖值約維持在75～90mg/dl（指頭採血）的狹小範圍內。在血糖開始穩定之後，我會對大部分的病患要求一整天24小時都維持在83mg/dl、而非單純的血糖平均值而已，而這也正是我們治療的目的：保持血糖的穩定，而不是像雲霄飛車一樣、血糖值在60到140mg/dl間上下起伏震盪。而對有嚴重胃輕癱的第一型病患，為避免飯後嚴重低血糖的可能，我會暫時先設定較高的數值以策安全（見單元22）。
　　初期血糖值的設立標準有許多因素要考量，其中一個是要避免長期（如好幾個月）高血糖的人、在血糖短時間內就降至正常值時會有低血糖的感覺；像如果病患身體已經習慣了300mg/dl的血糖值，血糖即使只是降至120mg/dl，可能還是會感到顫抖不舒服，因此我們會先把目標設定在160mg/dl，然後再依設定的療程花幾周或數月的時間把血糖降至正常的範圍。
　　在治療剛開始所設定的飲食內容和藥物劑量，很少可以直接達到目標的血糖值，大都是要依照個人狀況和血糖記錄來持續做些微的調整才行。像是一些病患可能會在療程幾天後感到吃不飽或有其它的狀況，就需要適時加以改變。
　　有一些病患必須要在短時間就看到成果，否則他們就會失去繼續治療的動力，因此在條件允許且病患只進行飲食治療下，我會要求對方在看診後一週把血糖紀錄表email或傳真過來，若是有注射胰島素則是幾天後我就要看到表格。在這段治療初期，我要確保病患血糖維持在70mg/dl以上，因此只要血糖低於70或有任何的問題，病患可以隨時（不管白天或晚上）打電話過來詢問。另外我們也以血糖紀錄表為基礎，看是否有每隔幾天或幾周增加額外看診或電話會談的需要。
　　我有許多其他城鎮或幾千里遠過來的病人，要他們頻繁地過來面對面看診是不切實際的，因此我改用電話約診、並以對方傳真或email過來的血糖紀錄表進行治療。
　　以這樣初診後續不管是面診或是電診的積極治療手段，我就可以對病患的療程加以微調改善、並提早發現是否有不小心造成錯誤的地方，同時也再次加強病患在訓練課程學得的方法和技術；這種互動式的訓練方式，會比只透過閱讀或上課要來的有效的多。

　　《開始和醫師或糖尿病衛教師進行治療》
　　儘管不同的醫師採用的治療方法各有不同，但在這裡我會說明我們糖尿病中心的診療過程，以此給讀者一個完整糖尿病治療應該有的總體概況。
　　大多數的病人都希望可以看到病情立刻有所改善，像是血糖大幅回穩、體重正常化、停止甚至逆轉糖尿病併發症、以及感受到整體健康狀況的進步等等。如此病患才會願意真正接受治療並長久持續下去，而不是像許多糖尿病文獻強調所謂的「病患服從」程度：若治療沒有達到預期效果，問題一定是出在病患配合不夠積極所致。
　　我認為這種想法根本就是無的放矢，更何況用的還是毫無療效又窒礙難行的標準ADA療程；我們要做的也不應該只是叫助理把衛教文宣塞給病患要對方照著做就了事，而是要提出一個易懂又可行的治療方法、並和病患溝通協調後不斷地加以修正才行。譬如病人喜歡吃大頭菜怎麼辦呢？雖然我自己應該是從沒吃過這個東西，但我們可以一起來想想看有沒有辦法把它放到飲食計劃中，而不是要病患強迫接受我的作法。我把這套原則叫做「醫師服從」，除了讓病患清楚療程細節外、也可以增加對方的合作與信任，而當他們確實看到病情被快速的改善，病人對療程的配合也可以進一步地維持下去。
　　並不是每個病人都有辦法配合設計好的療程。像是一些已經一輩子嗜吃碳水化合物的人，基本上就很難能夠立刻執行低碳飲食，因此我們就要想辦法來間接達成目的（見單元13〖碳水化合物成癮和過度飲食的對治〗）； 有的人則是非常不喜歡運動，那麼我們就會設計出適合的療程，像是用藥物來降低胰島素抗阻的方式，來讓可以只靠飲食和運動控制血糖的病患、不用運動也可以先進入療程進行治療。

　　《第一次就診》
　　來就診的新病人以居住距離分成兩類。住較近的人在第一次來就診之後，我會要求進行數次、每次2～3小時的訓練約診，以這種連續密集的教學來確保病患可以在短時間就看得到病情的改善；但對有保險的人來說，保險公司不一定會支付長時間的門診費用（尤其是糖尿病衛教），所以這些重要的初期訓練會變成多次短時間的門診（但這並不是我的本意）。但對居住地比較遠的人來說，多次短時間門診的方式顯然行不通，他們反而才能夠進行原本時間較長的訓練療程。
　　對新來的病人我會先採指頭血液測量糖化血色素，並在療程進行的幾個月内定期加以測量；一但病患親眼看到數值有進步，又可以加強他們對治療的信心。
　　我看診的習慣是把連續幾天的治療及訓練課程分成三個階段，並且在會見新病患之前，會要求對方依單元02的項目作血液和尿液的檢測。

　　〈初診〉
　　在初次見面我除了會了解病人的過去病情外，也會分析他們血液和尿液的檢驗結果，並針對異常數值作適當的診治；同時我也會提供對方24小時的集中瓶來儲存尿液以作為下次看診的檢測項目。
　　另外由於血糖記錄在整個治療過程中扮演重要的地位，因此我會要求新病患取得空白的GLUCOGRAFⅢ血糖記錄表和其它單元03可能需要的東西，並教對方基本的血糖監測和機器使用方法（如單元04所述），以便在下次的治療訓練門診有1～2週的血糖記錄可以參考。

　　〈第一次治療訓練門診〉
　　我會先檢視並詢問病患的病歷（結果初診沒有做的話），並會做身體檢查以判斷是否有任何的長期併發症；相關的檢查細節在單元02都有提及。如果病患已經得了五年以上的糖尿病，我通常都會找到許多的後遺症，且其中不少是可以藉由血糖正常化而治癒。我們接著會確認需要的器材是否都有備齊，並會提供單元03的清單給病患（如果初診沒給的話）方便一一比對。
　　我們會針對其它非血糖方面的身體狀況作療程的規劃，包括病患自己知道的疾病、血液檢查的異常部份、病歷以及身體檢查發現到的問題等等；如果病患器材都已準備完善且已經開始測量血糖，我就會觀察對方血糖測量的技巧並改善錯誤的地方。

　　〈第二次治療訓練門診〉
　　第二次的訓練門診對距離較遠的病人，時間會直接排在隔天進行，住在附近的人則大約安排在一週後；我們會把所有的身體檢查完成，並會再次確認病患血糖測量的技巧及血糖記錄表的使用方式。
　　我會要求病患把上次到本次門診一週間的血糖記錄表和每天三餐的飲食清單一起帶來；有了這些資料記錄，我們在開始治療前就有一個大略的概況，同時可以分析病患是否有用藥的需求，以及規劃符合其用餐習慣的飲食療程，並在隨後治療的進行下把新舊記錄表互相比對，以評估患者病況的改善情形。
　　如果我評估有注射胰島素的必要，我希望可以在下次的訓練門診前一晚和當天早上讓病患進行注射，因此對沒有注射經驗的人我會訓練對方相關的技巧和方法；而對有經驗的人而言，我的看診經驗告訴我，大多數的病人其先前所學的空針抽藥和注射技巧都是有問題的，因此在觀察他們的注射方式後，我會判斷是否有錯誤和改善的必要。糖尿病患一定要知道胰島素注射的方法，以處理在受到感染或是接受類固醇治療時、血糖往往會急遽竄升的現象。
　　本次的門診一樣會花大部份的時間在病患訓練上，而且最重要的是，我們會開始病患飲食療程的規劃（見單元11）。

　　〈第三次治療訓練門診〉
　　本次和前次的時間間隔沒有一定；我會持續加強訓練、並把病患要注意的各種事項條例列在血糖記錄表上以滋提醒（見單元05），且除了口頭指導外、我也會給病人足部護理的衛教文宣（見附錄D）。
　　我們也會在本次門診教導病患血糖有異常時的處理的方法：若是太高（如起床時），就要用速效的胰島素來降低血糖（會以試驗的劑量來教學）；若是太低，就要使用葡萄糖來提升血糖。藉由這種血糖校正的方法，我們就可以進一步估算固定量的胰島素或葡萄糖對血糖升降的影響，而這種估算在往後治療上會有極大的幫助。

　　《血糖值的目標設定》
　　我在本書中所提到的血糖值，其測量的樣本都是源自指尖採血的血漿血糖值，而所謂「正常血糖」定義指的是一般非糖尿病患的正常人、在5個小時内沒有吃任何高碳水化合物的食物下所測得的血糖值；且只要是用有品質的血糖機進行測量，以我的經驗它檢測出來的結果和檢驗室所作靜脈採血的數值大致相同。在我對眾多一般非糖尿病的成年人所檢測的結果（對象包括了來我診所推銷血糖機的業務員，因為我會要求他們親自示範給我看；以及像是與病人一同前來沒有糖尿病的配偶、父母或是叔叔阿姨等）（原註：我和那些沒有糖尿病的血糖機業務互動挺愉快的；他們來的目的是要展示並實測商品，我也會把自己的機器拿出來互相比較，只不過因為我已經測過無數次的血糖了，所以我會要求用他們的血液來測試。我會裝作檢查他們的皮膚、然後猜一個數字出來，它們差不多都會在83mg/dl、並有正負3mg/dl左右的誤差，只是這些業務不曉得罷了。我當然沒有什麼神奇的預測能力，全是因為我已經測過太多非糖尿病人的血糖、知道正常的血糖值為何而已。），其數值大約是在83mg/dl，而這也是我對病人（成年人不論年紀）的血糖要求標準。另一方面我仍沒有太多的機會可以大量測量到非糖尿病孩童的血糖值，但從文獻可以得知其正常血糖值會略為偏低。
　　（原註：NEJM有一篇報告指出平均飯前血糖超過87mg/dl的人比低於81mg/dl者有更大的可能罹患糖尿病；另一篇1999年1月Diabetes Care針對2千位健康受試者長達22年的觀察報告，說明飯前血糖超過85mg/dl的人會增加40%得到心臟疾病死亡的風險。
　　最近一家大胰島素製造商的醫藥主管卻告訴一件令我吃驚的事情，就是他們發現到一般大多數的非糖尿病成人，其血糖值大約是在70幾mg/dl的區間；而一位墨西哥的糖尿病專科醫師Stan De Loach，在測量了300位非糖尿病孩童的血糖後，發現所有人的血糖值也是在70幾mg/dl。）
　　其它重要的相關血糖數據是糖化血色素。我的診所有一台精巧的測量儀器，其準確性可堪比外面大型實驗室水準，也因此我在病患每次就診時都會進行測量、也常幫沒有糖尿病的親屬一起採血測糖化血色素。就我觀察到一般無肥胖問題的正常人，其糖化血色素大約是在4.2～4.6％之間；我有一些病患其值最低可以達到4.1％。這樣的數據和ADA所倡導的建議數值低於6％有著相當大的偏離，而且他們還認為除非高於7％、否則是不用進行治療的。就我而言，這只不過是ADA對糖尿病患胡搞瞎搞的其中一個例子罷了。
　　ADA對血糖嚴格控制的建議內容在他們的官方網站上是這樣說的：
　　「理想的血糖控制是在飯前保持在90～130mg/dl間、並在飯後2小時低於180mg/dl，且糖化血色素小於7％。」
　　他們接著說嚴格的控制（我提倡的標準）「並不適合每個人」，真是讓我覺得在胡說八道。ADA所建議的嚴格控制標準根本就算不上是控制，而是失控才對。

　　《糖化血色素的血糖轉換公式》
　　好幾年以前我就已經有自己的一套轉換公式了，公式來源是我大量的數據及成千份病人的血糖資料而來。這個公式不一定和其它常用的轉換公式完全相符（後者往往不是像我一樣，是從橫貫四個月區間上百千份的資料所產生）。我的公式相當簡單：糖化血色素5％等於血糖100mg/dl，大於5％時、每1％血糖加40mg/dl；以此為準，糖化血色素7％約等於血糖180mg/dl。但我的公式在糖化血色素低於5％、及血糖高於200mg/dl時不適用；200mg/dl無法推估的原因，在於我不會讓病患的血糖那麼高，既使是新病人有到200mg/dl以上，我們也會儘可能快速地降至100mg/dl上下甚至更低，也因此我手頭上並沒有足夠多的數據可以把公式推估出來。
　　2002年2月在Diabetes Care的一篇報告提出了一個適用範圍較寬的公式（遠大於100mg/dl且小於也可用），在100～200mg/dl的區間也和我的公式相差不遠。這個公式是：血糖值mg/dl＝（35.6×糖化血色素％）－ 73.3。
　　我們對血糖的要求標準依個人病情而定。第二型糖尿病有許多種情形，對可以只用飲食和運動來控制的人來說，我們會要求血糖值在飯前、飯中、及飯後都要維持在83mg/dl，而在血糖有發生異常時（如上升到90幾mg/dl），再由我和病人一起決定是否要用藥物來校正（常常會發生藥物有通過FDA且無害、但病患仍會再三考慮或不願使用的狀況）。如果是屬於需要使用胰島素增敏劑（如二甲雙胍）的病患，我就會和病人一起討論長、短效藥物的使用方法、並把血糖目標定在83mg/dl（且飯前、飯中、飯後都要維持這個值）。另外一類是需要打少量胰島素的人（可能一劑只要1～2單位），因為他們體內分泌的胰島素仍有自我調節的能力、因此發生低血糖的可能非常低（身體會自動停止分泌），我們也會把他們的血糖標準定在83mg/dl。
　　對第一型的病患（所需胰島素全部依賴注射）我會暫時先把目標訂在90mg/dl或更高一點（雖然飯前飯後90mg/dl的數值即使對一般人而言，它的死亡率就是比83mg/dl還要高一些）、然後在沒有過多低血糖發生的情形下，我會漸漸地把目標血糖值降低為83mg/dl。我自己使用的血糖標準也是83mg/dl這個數值。
　　我們定出一個血糖的目標值，它也隱含了當數值有所偏離時、我們就必須要進行校正。以第二型來說，如果血糖過高、身體終究會把血糖漸漸降至正常值，只是速度可能很快、也可能要花上好幾個小時。但我曾看過剛診斷出來的第二型病患會有低和高血糖的情形，原因可能是胰島素顆粒的儲存能力（即階段Ⅰ）受到損害，因此分泌的時間無法配合血糖的變化，在飯後就會有高血糖發生（這也是採用低碳飲食的原因之一）、或是胰島素合成後因無法儲存就直接釋放到血液中而造成血糖過低的情形。這類人血糖可能會在70幾或60中間的數值，因此會需要隨身攜帶葡萄糖來把血糖抬升至83mg/dl；但當有高血糖時，他們往往不需要注射胰島素來校正，身體就會自行調節血糖、而且速度可能會比注射更快。
　　第一型的血糖校正工作就無法只依靠身體自主運作，若過高時會需要注射額外的速效胰島素、過低時就要使用葡萄糖來升高才行。

　　《目標規劃》
　　我們通常會在第三次的治療訓練門診把雙方欲達成的治療目標清單給整理出來，包括各個項目、達成方式、以及達成時間。底下是我通常會和病人訂定的各項指標（原註：本書即是我治療訓練門診的內容依據，因此在本單元有讀者仍不了解的地方不用著急，可以先繼續往下讀、全書讀畢後再回過頭來看本單元，底下所提的各個項目其意義會更加清晰，且對自己個人化的目標建立會更有觀念）：
　　●血糖正常化。
　　●各血糖相關檢測數據的改善或正常（見單元02），如：糖化血色素、紅血球鎂濃度、血脂評估、血栓風險評估、腎功能檢查。
　　●維持理想體重（視不同人而定）。
　　●全部或部分併發症的痊癒，如足部的痛或麻、視網膜或腎病變、胃輕癱、心臟自律神經病變、神經性勃起障礙、體位性低血壓等等。如果血糖可以維持正常，視不同病情的嚴重程度，一部分的併發症狀可以在數週至數年内獲得改善。
　　●減低低血糖的次數和嚴重程度（有此問題的人）。
　　●減緩或改善因高血糖造成的長期疲勞和短期記憶問題。
　　●高血壓的改善或正常。
　　●減少β細胞的分泌需求。如果C-胜肽在治療初期仍有一定的濃度（即胰臟仍可分泌出一定量的胰島素），則在最小化β細胞分泌需求的療程下，葡萄糖耐受度會跟著提升。這是一項非常重要的治療目的，因為對第二型病患而言，療程中的各種小小犧牲可以換得未來不必每天注射5次甚至更多劑量胰島素的麻煩事；只要維持好血糖，β細胞的耗竭通常可以加以預防或部分痊癒。
　　●增加個人活力、耐受力、並感受到活著的健康幸福。
　　●我的新病人中有40％於體檢顯示出有甲狀腺功能低下的問題，一方面我們會開立T₃和T₄的補充品讓其濃度正常，並觀察病患的疲勞感、感到寒冷、掉髮、記憶力降低、血脂異常等問題是否有所改善。

　　每個人會有自己想要額外達成的目標，這時醫師應該視情況尊重病患並加以協助。我的一些病患不願意注射胰島素、但對我指示的任何醫囑會盡力去執行；對病況允許的人，雖然此舉可能會提高β細胞耗竭的風險，但我仍會先把這樣的要求當作療程初期的目標之一來執行。治療最重要的事莫過於病人願意全力地配合，否則我們什麼事情都做不了。（第一部分完）

《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯07

　　以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章；這本書目前沒有中文版，如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看，相信會對疾病治療有極大的幫助。
    This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications.
林詠盛(Louis), louisophie@gmail.com
https://www.facebook.com/profile.php?id=100095239087961
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　　單元07〖小劑量法則〗
　　「大劑量造成大誤差，小劑量造成小誤差。」這句話是我的朋友石川寬治（Kanji Ishikawa）早上起床時都會心中默念的一句咒語，也是他對糖尿病最重要的治療觀念。Kanji是日本存活最久的第一型糖尿病患（2009年止），雖然年紀比我還小，卻因為長期的血糖控制不良而有各種的併發症，直到發現本書的第一版之後血糖問題才有所改善。
　　投入的數量大小不管是在生物或是機械系統中都會有類似的現象，也就是量愈小，所造成的反應就比較有可預測性；量愈大，不只預測愈困難、甚至常會有災難性的後果。以交通流量為例，當道路上的車輛數量較少，整體交通的可預測性就比較高，行駛速度相對平順、車流的匯聚和駛離所造成的風險也比較低；但當流量倍增時，風險卻不只是上升2倍而是呈幾何增長，而當車流增至3到4倍時，其不可預測性就會以指數的方式竄升。
　　血糖正常化的最關鍵核心就是可預測性，包括了藥物和飲食對身體的影響：我們要知道藥效才能安全準確地使用（包括胰島素和口服降糖藥），也要了解不同食物對血糖造成的變化幅度為何才有辦法有效地控制血糖；也就是說，若飲食內容無法準確估算血糖的上升（譯註：這裡即指碳水化合物），則要有正常的血糖是不可能的。本書的主要目的之一就是要教導讀者預測血糖變化的能力、並能夠把誤差減至最小的程度，這也就是小劑量藥物和飲食的關鍵所在。

　　《碳水化合物的估算》
　　依據2010年美國糖尿病協會（ADA）網站上的食物金字塔，它建議我們每日三餐一餐最少要吃84公克以上的碳水化合物。這當然是非常不可思議的數量，有血糖問題的人要是這麼吃，就會遭遇治療上的極大因難；我們的目標之一就是保持血糖穩定（不管是在飯前或是飯後，都要維持一樣的正常血糖值；其治療方法也是後續單元會講述的重要內容），但在高碳水化合物的飲食下，要做到血糖正常化幾乎是不可能的。
　　84克的碳水化合物約等於一碗義大利麵的量，以後者為例，假如我們照著包裝上的營養標示來計算澱粉比例和用藥需求，就會發生嚴重的問題，因為ADA和包裝上沒有講的，是食品商在營養標示上被容許有上下20％的誤差許可，因此實際上一碗的麵食可能會有正負17克（20％乘84克）的增減。對一個140磅（63公斤）的第一型糖尿病患來說，1克的碳水化合物會升高約5mg/dl的血糖值，上下17克的誤差就可能造成正負85mg/dl的血糖變動；如果飯前他的血糖是85mg/dl，那麼在飯後血糖值就可能會在170mg/dl到0mg/dl之間。這種高度不可預測性是無法令人接受的。
　　同樣的情境如果發生在需要注射胰島素的肥胖第二型糖尿病患（體內仍會分泌胰島素），一樣會有類似的問題。如果1克的碳水化合物會讓他的血糖上升3mg/dl，則會有正負51mg/dl的血糖誤差量，若飯前血糖是90mg/dl的話，飯後的血糖值就會在141mg/dl到49mg/dl之間而無法預測。
　　大劑量造成大誤差，而這只不過是ADA諸多問題叢生治療方法的其中一項而已。如果我們只吃會造成血糖只有小幅度誤差的碳水化合物數量，就比較容易達成血糖穩定的目標。在本書單元09～11說明的飲食方法，就是以血糖變動範圍（譯註：即變異數）必須維持在正負10～20mg/dl之間為依據（對第一型糖尿病而言）而建立的，對尚有分泌胰島素能力的人其範圍要求就會更小。要達到此一目標，就只有小劑量造成小誤差才能做到。
　　如果我們只吃半小碗的義大利麵行得通嗎？答案是行不通。除了沒有人吃得飽外，就算是少量的碳水化合物，血糖也會跟著快速地升高。進食的重點在於要吃血糖只會有小幅度且上升緩慢的食物。
　　小劑量造成小誤差，這是非常簡單明確的道理，可是令人好奇的是過去為什麼沒有人加以宣傳和教導病患。
　　但假設我們把義大利麵換成沙拉會不會比較好呢？若2碗的量總共有12克的碳水化合物、但誤差會從20％增為30％的話，則就只有4克的誤差值，對前面提到的第一型病人最多就只有正負20mg/dl的血糖起伏；但問題是要用沙拉代替麵食並不是每個人都能接受的，因為它可能無法提供飽足感，造成病人饑餓也不是我們所樂見。我們要減少會造成血糖快速上升之碳水化合物攝取的同時，我們可以增加蛋白質的量（譯註：譯者是採取無碳水、適量蛋白質、不限制飽和脂質的飲食作法）；蛋白質一樣會造成血糖上升，但速度卻緩和許多、升高的幅度也會比較小，因此就更容易用小劑量的藥物進行控制。而且不像義大利麵的澱粉類食物會在餐後很快地讓人飢腸轆轆，蛋白質飲食的飽足感可以持續的更久。
　　就理論而言，我們可以依據製造商提供的資訊或單元03所推薦的書籍內容，來對所有吃進肚裡的東西做測量和計算；但我們必須了解的是，這些數據都只是預估值、裡頭一定會有或大或小程度的誤差。重要的是我們自己要有對吃進肚子食物的基本知識與其對血糖影響的粗略了解，而非一昧以包裝數字為判斷標準。
　　飲食的原則因此變得非常地簡單：就是只食用少量有營養價值且緩慢消化的碳水化合物，且食用會讓人有飽足感、又不會使血糖上下震盪的食物。

　　《胰島素吸收率》
　　（沒有注射胰島素的讀者可以跳過本章節。）
　　我們再以交通作例子。假設開車時車子不小心往路邊偏離，我們要做的就只是輕輕轉動方向盤讓車回到路中間就好了；但同樣是轉動方向盤卻有大小的分別，再多轉一點就會到旁邊的車道，再轉更多的話就可能會衝撞到路邊了。
　　注射胰島素也是類似的情形，但在預測上卻更加地複雜，因為並不是所有注射的劑量都能夠進入血液循環中，因為相關的研究發現到無法準確評估身體吸收外來胰島素的比例為何；另外加上人體的胰島素敏感性每天都不盡相同，使得問題更難進行處理。其它不確定因素還包括了免疫系統對外來物質的攻擊：胰島素在透過皮膚注射到進入血液循環的過程中間，有一部份的劑量會被人體銷毀，因此打的劑量愈多，對免疫系統的刺激就愈強、藥物被破壞的量就愈大、引起的發炎和不適感也會愈嚴重。除了劑量大小外，其它因素還包括了針頭插入的深淺、注射的時間長短、注射的部位等等。
　　另外一個問題是每天注射的過程細節不可能完全沒有變化，就算是再吹毛求疵的人也會在無意識中製造差別，因此即使是打相同的劑量，彼此間的藥效還是會有所差異，而劑量愈多，差異就會愈大。
　　幾年前明尼蘇達大學的研究人員指出，如果連續2天都在手臂注射20單位的胰鳥素，則兩者間被吸收進入血液的變異比高達39％；若是注射在腹部，則變異比降至29％。他們依此數據便建議我們要以腹部注射為原則。光從報告本身而論看似合理，但實際執行後會發現到在血糖控制上並沒有什麼幫助，原因為20單位是非常巨大的劑量，光是誤差就可能會造成嚴重的血糖災難；對一個63公斤的第一型糖尿病患，1單位的胰島素會降低血糖40mg/dl，29%的變異性就會有6單位的誤差量，也就是注射完後血糖值會落在正負240mg/dl的區間，一不小心就可能會造成嚴重的後果。
　　根據研究和我個人的實際經驗表明，只要劑量愈小、造成的變異性就愈小，對血糖的控制就會愈精確。對沒有肥胖問題的成人第一型糖尿病而言，我們設定的劑量是在¼～6單位之間，最高不可以超過7單位；一般而言，每次注射的量約在3~5單位間即可。以這樣的低劑量，胰島素吸收率的誤差就可以降至最低，也因此注射的部位就不是那麼重要，不管是打在手臂、腹部或屁股都是可以的。
　　對於劑量需求一次超過7單位的人也可以此原則進行注射。我有一個嚴重胰島素抗阻的過胖病患，他睡前需要27單位的長效胰島素才有辦法穩定血糖值；為避免如此大劑量造成的不可預測性，我們把他的27單位胰島素用同1支注射器、分4次在不同的部位進行注射。依此原則，我對需要注射胰島素的成人以單次注射劑量不超過7單位為原則，小孩則依照體重以等比例來減少單次的劑量。

　　《胰島素作用時間》（譯註：包含藥效開始作用時間及藥效持續時間）
　　我們一樣是以安全性為最高的考量，藥物作用的時間和施打的劑量一樣重要。以第一型為例，我們要在餐前（個人化設計的餐點）約40～45分鐘注射速效胰島素（即常規人體胰島素），只是它的藥效發揮時間卻有點名不符實，而且沒有辦法模擬人體在階段Ⅰ的胰島素分泌；這並不是人體胰島素獨有的問題，就算是目前（譯註：2011年）最速效的胰島素如Humalog（優泌樂）、Novolog（諾和瑞）、或Apidra（愛胰達）也無法跟階段Ⅰ完全等效。一般而言，小劑量的人體胰島素會在大約45分鐘開始發揮藥效、並在約8小時後消失，Humalog作用起始時間則約20分鐘、藥效時間約為5小時；就算是最速效的胰島素，打進人體後也沒有辦法跟作用更快的碳水化合物對血糖的上升相比。
　　數年前製藥公司禮來的一位資深科學家和醫學主管John Galloway發表了一篇令人驚訝的論文。他在一名非糖尿病的自願者身上注射了高達70單位的人體胰島素（非常巨大的劑量），在每隔數分鐘就測量一次血糖，並同時以靜脈注射葡萄糖來維持血糖在90mg/dl的數值（葡萄糖箝制），並觀察要花多久的時間，自願者才能夠不用靠葡萄糖注射以使血糖恢復正常。
　　答案是花了一個星期，而非藥品仿單上標明4～12小時的藥效維持時間；這個實驗說明了一個重要現象，就是藥效持續時間有很大部份是決定於投入劑量的多寡。以實際操作而言，一次注射大劑量的胰島素不僅使作用更快開始、藥效的維持時間也會延長，進而使得可預測性大為降低。
　　飲食和藥物兩者必須互相配合。如果患者並沒有依個人化的限制碳水化合物飲食（見本書第二部分）作為治療原則、且又注射胰島素來控制血糖，那麼飯後就很有可能會高血糖（即使時間不長也是造成長期併發症的成因之一），而稍後胰島素作用開始發揮，血糖又會變得過低；但如果病患為了防止高血糖的發生、等一段時間至胰島素開始作用再進食，卻又很容易造成低血糖的情形，後果除了可能會因過量進食（為提高血糖值）而又形成高血糖的情形外，最危險的是直接發生低血糖而造成不醒人事。對第二型的病人（階段Ⅰ的胰島素分泌受損或是缺乏）也和第一型有類似的情形，若他們吃下快速消化、或大量較慢消化的碳水化合物，則必須等好幾個小時後血糖才能藉由階段Ⅱ的胰島素分泌回復正常。
　　胰島素治療的關鍵在於了解碳水化合物和藥物對血糖造成的影響、並利用相關知識來讓血糖的起伏程度降至最低；既然我們沒有辦法重製階段Ⅰ的胰島素分泌，我們就應該用能符合外來胰島素作用時間的食物作為飲食內容。很多人會認為ADA所倡導的「高碳水、低脂肪」飲食才符合生活所需，但在科學統計上這種飲食只會造成肥胖、三酸甘油脂及低密度膽固醇濃度上升、糖尿病的流行、以及提早往生；事實上，已經有明顯的證據指出，限制碳水化合物的飲食不是只有對糖尿病患有益而已，而是可以讓所有人都更加地健康。對研究有興趣的讀者可以參閱一篇花了12年、針對82,802名非糖尿病的護士所撰寫論文，發表在2006年11月9號的NEJM上；另外想了解更多相關的細節，可閱讀Drs. Michael和Mary Dan Eades的《Protein Power》，1996年Bantam Boos出版。
　　若只吃少量緩慢消化的碳水化合物的話，飯前的速效胰島素是可以穩定飯後血糖值的；事實上對許多的第二型病患，如果遵守限制碳水化合物的飲食，階段Ⅱ的胰島素分泌就足夠防止飯後的血糖上升、在飯前也就可以不需要注射胰島素了。

　　《遵守小劑量法則》
　　在飲食上的小劑量法則不是只有不吃快速消化的碳水化合物而已，緩慢消化的碳水化合物也只能少量食用，因為如果吃得過多（單元09～11會說明可以吃的量），注射的胰島素或是階段Ⅱ的分泌量仍沒有辦法防止飯後的血糖上升。如果只吃少量，血糖可能只會上升一點點、或是保持穩定不會變動，但如果吃了2倍的量，血糖就會有超過2倍的升高可能性（而且血糖一但升高就會進一步加快上升的速度）。如果我們吃了大量緩慢消化的碳水化合物，血糖上升的速度其實就跟少量快速消化的碳水化合物一樣驚人，而且要是吃得過飽，中國餐館效應的問題又會讓上升的血糖更加難以控制。
　　吃少量的碳水化合物在某種程度上可以轉化為一天吃4到5餐的少量飲食，以避免一天三餐單次較多的食物；這對沒有使用藥物的第二型病患可能是一個好方法，因為少量並配合個人化的食物設計，就可以跟身體的階段Ⅱ胰島素分泌彼此配合，血糖就不會有太大的偏差。但因為這多少會增加生活上的不便，譬如要多花時間準備餐點、多餐的習慣可能會因其它的事情如生病、外出旅行、或臨時有訪客等等而被迫中斷，因此不一定適合每一個人。
　　對需要在餐前注射和用速效胰島素來校正血糖小幅度上升的人，可能就不適合用少量多餐的方法來進行治療了（見單元19《積極胰島素治療》）。

《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯06

　　以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章；這本書目前沒有中文版，如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看，相信會對疾病治療有極大的幫助。
    This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications.
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　　單元06〖奇妙的人體機制：影響糖尿病血糖的要素分析〗
　　就算我們照著應有的方法治療且小心謹慎地避免錯誤，但因糖尿病身體機能出現異常而形成各種令人百思不得其解的運作模式，血糖就常會出乎意料地偏離正常的範圍。在本單元我們會討論許多影響血糖的特殊現象，並試著提出改善或避免的辦法。

　　《胰島素階段Ⅰ分泌能力的衰退》
　　一般正常人在攝取碳水化合物和蛋白質的胰島素分泌如圖1-2所示，前段β細胞快速大量釋出胰島素（階段Ⅰ）為身體應付碳水化合物所造成血糖飆高的反應（但糖尿病患此機制可能受損或消失）；這種大量胰島素聚集的顆粒（insuline granule）可能已經預先儲存在細胞中數小時之久，一但遭遇有大量葡萄糖來臨（glucose challenge）的局面就會被立即釋放出來。第二型糖尿病此階段的功能有所耗損、對血糖的快速上升無法即時應對（這是其典型的病徵，見單元01〖糖尿病基礎知識〗），因此血糖會在進食後先驟升（尤其是碳水化合物）、然候再由速度緩慢的階段Ⅱ（新合成胰島素的分泌）使血糖值逐步回到正常範圍。階段Ⅰ分泌能力的衰退可以由飲食來改善，對一些患者而言可能要再加入口服藥或注射胰島素才能有效控制。
　　圖1-2：

　　有一個理論認為β細胞的胰島素合成能力沒有問題，但卻喪失或部分喪失了儲存的功能，因此分泌的速度就無法瞬間爆發，而且也多少解釋了為何一些發病早期的第二型患者即使在沒有藥物的使用下，在同一天中會有血糖過高和過低的情形發生（後者是因為胰島素在血糖偏低下，因無法被儲存而被釋放出來）。另一種假設是β細胞對血糖變化失去敏感性，所以無法分泌對應的產量。

　　《糖質新生、黎明現象、胃輕癱》
　　血糖數值往往在早晨起床時較晚上睡前來得高（即使半夜沒有爬起來吃東西），3個最可能的原因分別敘述如下。

　　〈糖質新生〉
　　我們的肝臓（少部份由腎和小腸）會把胺基酸透過糖質新生轉化成葡萄糖（見單元01的簡略說明），而其材料胺基酸的來源不只是飲食，肌肉的蛋白質也不斷地透過血液維持胺基酸接收與釋出的動態平衡，確保肝臓的糖質新生、肌肉和重要器官的蛋白質合成能持續進行。對胰島素分泌不足的人來說，肝（還有腎及小腸）的糖質新生會無法受到有效控制而造成糖分合成過多，使得在斷食期間（譯註：如半夜或早起時）血糖仍會升高不止；也就是說，胰島素必須要分泌到一定的量，糖質新生才能得到平衡而不致過頭。
　　糖質新生往往無法只用飲食來控制，尤其是第一型和胰島素抗阻嚴重的第二型患者；後者必須要再進行減重和極積的運動，以求加強肝臓和肌肉的胰島素敏感度，否則就要透過藥物（口服藥或注射胰島素）來確保療效。但對肥胖的人而言，大劑量的胰島素卻會讓體重和胰島素抗阻情形更加嚴重，因此其首要目標仍為減肥以增強胰島素敏感度。

　　〈黎明現象〉
　　如果我（一個第一型、體內沒有任何胰島素的糖尿病患者）決定要進行一天的斷食，我早上第一件事是要先注射4單位的長效胰島素、以維持18個小時體內糖質新生的平衡，並每隔幾個小時測一次血糖以確保一切正常；而在18小時過後，我必須再注射一次4單位的長效胰島素，並希望它能夠克制整夜糖質新生的作用。
　　（事實上，睡前的第二劑是沒辦維持整晚的，我必須要在睡時的4小時後設鬧鐘，起來再打4單位的劑量後再回去睡覺。）
　　假設我打完睡前長效胰島素後接著就寢9～10個小時後起床，並立刻測量血糖，可是我會發現到它比睡前的正常值要高出20～100mg/dl之多，而且隔一個禮拜後再做一次相同的實驗，也會有同樣的現象，即起來的血糖值比睡前要高出許多。
　　這種所謂的黎明現象到目前為止仍不知道確實的成因，但有研究認為肝臓在清晨時對血液循環中胰島素的代謝作用較其它時間更強、對糖質新生的拮抗能力就跟著減弱，因此需要有胰島素的投入才能使血糖維持穩定（原註：睡前喝酒會抑制夜間的糖質新生，其作用卻會因無法預測而有危險的可能）。對胰臓β細胞功能正常的人而言，早晨時胰島素的分泌就會增加；但若其功能受損，就只能用注射胰島素或其它的方法來處理（對肝臓來說，胰島素來源是自體分泌或是注射獲得兩者並沒有差別）。
　　相關研究人員在實驗中對受試者在夜間每個小時測量一次血糖，並發現到多數的人在入眠約8至10個小時後血糖會開始上升，但這不代表有黎明現象問題的人最多只能睡7個小時。它發生的時間和血糖上升的量各人間差異甚大（有的人上升的值幾乎可以忽略不計、有的人卻非常的巨大），因此每個人對治的方法不一定相同，需要療程個別化才能使血糖正常化；就第一和第二型的病患而言，前者的黎明現象強烈得多，但後者也可能會有相關症狀。在後面的單元會說明如何有效應對的方法。

　　〈胃輕癱〉
　　這個問題在單元22有專章介紹，但因其對血糖管理影響甚巨，值得在這𥚃（以及本書各處）多做說明。許多長期的糖尿病患會有主管胃部和小腸肌肉的神經病變，也就是因連續數年高血糖而造成的糖尿病性胃輕癱（gastroparesis diabeticorum），對於第一型和胰島素作用不足的第二型糖尿病患，對血糖控制更增添難以預測的風險。它就跟糖尿病一樣有嚴重或緩和的情形，就前者而言，極端的人可能會便祕好幾天、連續打嗝或是嘔吐、胃灼熱、以及腹部鼓脹等等；最常見的大都是較緩和的胃輕癱，也沒有什麼明顯的生理反應，但血糖卻會呈現混亂而沒有規律的變動。
　　胃輕癱最大的問題是在病人開始注射胰島素時發生：因為食物在胃部停留、無法依預估時間分解成糖分進入血液中而使血糖上升，因此會造成飯前注射的胰島素使血糖下降至危險的地步。我自己知道的就有三位患者，他們持續了好幾年每天時不時的飯後昏迷和痙攣，一直到他們來找我看診後才診斷出這個嚴重的問題。在單元22會提出各種治療的方法，即使是胃輕癱這種造成血糖難以預測的狀況，我們還是可以有效大幅度改善血糖使之趨向正常化。

　　《壓力與血糖》
　　〈長期性情緒壓力〉
　　情緒壓力多年來一直被大量醫師認定為病人血糖無法有效控制和預測困難的重要原因，但我認為這只是把醫療責任丟回給病人去自行負擔而己，是一種逃避又自私的手法，因為如此就可以免去改善治療方法的麻煩事了。壓力當然會對健康造成損害，但長期性的情緒壓力對血糖卻不會有直接的影響（這是在我審視過上百萬份病人和自己的血糖記錄的一個共同點），而是對其產生的反應才造成血糖的異常變動，像是用暴飲暴食的方法來調節情緒等等，才是最直接的原因。
　　糖尿病患的人生中總是一樣會遇到婚姻困難、離婚、生意失敗、親友凋零老死、和其它大大小小我們要去承擔忍受的非短暫性苦痛（可能持續幾天、也可能是好幾年），但所有這些遭遇都不會直接造成血糖的上升（以及下降）。不管身邊發生了什麼事情到難以控制的地步，最起碼有一樣東西我們可以有效地控制，那就是自己的血糖。

　　〈腎上腺素激增〉
　　我的許多病人提到他們的血糖會在短時間的激烈壓力下大量上升，如發生車禍（即使身體沒有受傷）、在台上發表演說、參加重要的考試、和人發生快要打起來的口角衝突等等。我自己則是在接受電視訪問時會有這種問題，因此我在訪問前、後都會測量血糖，而且數值往往都上升高達75～100mg/dl（即使在受訪中間我看起來仍和平常一樣沒有緊張的樣子）；這種狀況是在我習慣電視鏡頭後才漸漸消失。
　　腎上腺素是一種反調節的荷爾蒙，會使肝臓把身體儲存的肝糖分解成葡萄糖，好讓我們在判斷突發事件並決定要「打或逃」時，有足夠的能量去攻擊敵人或轉身逃走。依我個人的經驗和對病患的觀察，我認為這是人體腎上腺素在強大壓力事件下激增所造成的現象，在心跳加速和身體抖顫的同時，血糖也開始攀升；對第二型糖尿病患而言，因為身體仍有大量製造胰島素的能力，因此跟不足或沒有的人相比，他們的血糖就比較不會有太大的變動。
　　強大壓力會造成偶發性的高血糖，但長時間的血糖不穩定（如維持幾天或數星期）卻很少是壓力造成的，我也沒有遇過長期性情緒壓力會造成異常血糖的例子（糖尿病患或一般人都是如此），因此如果有血糖正常的人同時遭受兩者的問題，在血糖治療上要試著去找是否還有其它的病因。

　　〈全身麻醉〉
　　在進行需要全身麻醉的手術時，對第一和多數第二型的糖尿病患，除非有接受良好計算的胰島素投藥之外，血糖會有所上升。

　　〈高血糖造成的胰島素抗阻〉
　　研究認為胰島素抗阻的現象來自於葡萄糖利用的受器後缺陷（postreceptor defect）、造成葡萄糖被肝、肌肉、脂肪細胞和其它細胞吸收利用率下降而使血糖上升；會造成胰島素抗阻最少有5個原因，分別是遺傳、脫水、感染、肥胖、以及高血糖（譯註：但這些原因和受器後缺陷的形成書中並無提及）。以高血糖而言，假設我的血糖值為130mg/dl，當我要把數值降至90mg/dl時，我需要注射或自體分泌1單位的胰島素；但當我處在高血糖430mg/dl的狀態時，我要降40mg/dl至390mg/dl，我卻可能要注射3單位的劑量才行，而這種現象就是高血糖造成的胰島素抗阻。
　　另一個例子是注射長效胰島素可能會遇到的問題。以我一個第一型糖尿病患而言，我每天在斷食的條件下需要打足夠劑量的長效胰島素（白天可維持18個小時）才能保持血糖穩定（如90mg/dl）；但當我在吃了8公克的葡萄糖後（假設血糖上升到130mg/dl；事實上可能不只），血糖卻沒有辦法一直維持在130mg/dl，它可能會在我吃完12個小時後，因為胰島素抗阻的關係而上升至165mg/dl。就第一型糖尿病來說，只要血糖開始攀升、胰島素抗阻就會跟著出現，也因此要儘可能愈快把血糖值降回正常範圍愈好，否則它就會持續不斷地升高（譯註：因此形成惡性循環）；對第二型而言，因為體內仍有分泌胰島素的能力，因此仍可能在較長時間下自動校正血糖至正常數值（譯註：即圖1-2的階段Ⅱ）。

　　〈中國餐館效應，The Chinese Restaurant Effect〉
　　多年前一個病患問我為什麼每次下午游完泳後，她的血糖會從90mg/dl上升至300mg/dl，我問她是不是在游泳前有吃了什麼東西，她說「沒什麼，就一個小東西而己」，但後來才知道這個小東西原來是萵苣；我再問她吃了多少，她的回答是「一球」。一球的萵苣有約10公克的碳水化合物，會讓第一型病患血糖升高約50mg/dl，而剩下的160mg/dl，上升原因就是我稱之為的中國餐館效應。中式餐廳常會有大量蛋白質或消化作用慢的低碳水化合物餐點，像是豆芽、白菜、蘑菇、筍子、菱角等等，人們吃了之後會非常有飽足感，但卻會造成血糖的劇烈上升。
　　我們的小腸受到擠壓時（如進食後）會分泌各種激素進入血液，胰臓受其刺激便釋出胰島素以對治食物可能造成的血糖上升；當食物體積愈大，腸道細胞受的擠壓也愈大，各式刺激胰臓分泌胰島素（incretin，因腸道促發而產生的胰島素）的荷爾蒙就會釋出愈多，胰島素濃度就會跟著升血。但因體內胰島素的效用極強，低濃度就可能造成血糖過低，因此胰臓會同時分泌升糖素來平衡過多的胰島素；此一生理機制對糖尿病患或胰島素分泌不足的人卻會造成問題，因為升糖素仍會持續分泌、糖質新生和糖原分解就會繼續進行，結果就是造成血糖不受控制地升高。這種進食造成的現象和食物能不能被消化沒有關係，就算吃進去的是木屑一樣會使血糖上升，而且吃的愈飽，血糖上升愈大；對第一型糖尿病而言，如果沒有在餐前注射胰島素，即使只吃一點點無法消化的東西，血糖還是會上升。
　　胰臓還會分泌一種叫作澱粉素（amylin）的荷爾蒙使得情況更加地複雜。它的分泌量和胰島素多寡成正比，對升糖素有拮抗作用、並會使大腦產生進食之後的飽足感、也會使胃的排空速度減緩進而抑制過食的衝動；對於糖尿病患而言，澱粉素分泌不足則可能會造成飯後仍感到饑餓、與中國餐館效應作用加劇的情形。在本書第一版發行時（譯註：1997）澱粉素替代物已經問市，並在過食行為的預防上有重要的用途。
　　在這個段落我們要學的第一個重要觀念是：不要吃過飽。第二個是：即使只是看似小東西的食物，只要吞下肚就會影響血糖（原註：無熱量的液體除外，因為在消化時不會造成腸道的擴張刺激）；只要是固體的東西，進食後就會使血糖上升（原註：我的一些中國讀者寫信來指正我，表示這個生理現象並不適用於他們的餐廳，因為他們並不使用含糖的醬料。但這是一個誤解，因為問題不在糖分，而是任何有體積的食物都會造成此一現象，其它有營養成分如碳水化合物、蛋白質、脂質的食物也是如此）。另外如果有過食問題的人，可參看單元15。
　　
　　〈運動對血糖的影響〉
　　其中的因素相當複雜，包括從事什麼運動、運動操勞的程度、運動的時間、以及使用的藥物等等，族繁不及備載。有從事特定運動或是血糖在該運動後有出乎意料變化的人，請參閱單元14。

　　〈糖尿病蜜月期〉
　　第一型糖尿病在確診初期會有極高血糖值並伴隨各種不適，如體重減輕、頻尿、強烈口渴等等，但這些問題會在開始注射胰島素之後很快消失，其中許多病患在幾週後的劑量會大減，血糖也逐步接近正常值、甚至可以不用再注射胰島素，令人有糖尿病正在漸漸痊癒的感覺。這個所謂的蜜月期沒有一定持續的時間，有數週、幾個月、甚至是長達一年的，但只要是照傳統的方法進行治療，蜜月期就一定會消失，隨之而來的便是雲宵飛車般的血糖上下起伏。
　　但為什麼蜜月期沒有辦法永遠保持下去呢？我的從醫經驗告訴我：只要透過適當的治療，而非當下普遍的傳統治療，它就可以持續保持下去。目前有一些試圖解釋為何傳統治療無效的理論，但到本文寫作為止仍有待釐清。
　　●一般胰臓會有超過足以維持體內血糖平衡的β細胞存量，而對於血糖出現異常的人，其最少超過8成的β細胞已經被耗竭殆盡；就發病早期的第一型糖尿病而言，他們體內僅存的2成β細胞也在高血糖的毒性環境和過量分泌工作下逐步遭受相同的耗竭命運。在胰島素注射的幫助下，這些尚存的細胞可因而減輕壓力得到休息而有復原的可能，但若沒有持續進行注射，復原的β細胞就必須承受5倍的工作壓力以滿足原本的分泌需求，最後就在這種傳統治療的β細胞過量負載下，導致全數被清空儘盡。
　　●現在普遍認為高血糖會對β細胞造成毒害，就算只是短暫的血糖上升也可能會形成小規模的損傷，長期下來就會鯨呑蠶食地把所有的β細胞給耗竭掉。
　　●第一型糖尿病常被認為是β細胞遭到自體免疫攻擊所致，對象主要針對幾個特定的蛋白質，其中一個就是胰島素，另一個則是GADA（麩胺酸脫羧酶抗體），而β細胞在外側的細胞膜中生成特定用途的囊泡來儲存這些蛋白質。在正常機制下，這些囊泡會在細胞表層爆裂開來、胰島素顆粒隨即被釋出至血液中；但在機制出現問題時，只要胰島素被合成、囊泡開始成形，免疫系統就會攻擊β細胞，囊泡量愈多、攻擊程度愈大。對GADA而言，愈少胰島素被釋出，其受到的攻擊就愈少。

　　就我治療許許多多第一型病患（在確定病況後立即加以治療）的經驗，只要能盡可能地減輕胰臓負荷，蜜月期就可以被無限地延長，其方法就是本書所提出的細心精確地使用小劑量的胰島素、並配合最重要的低碳水化合物飲食，僅存的胰臓功能就可以避免被耗竭而保留下來。

　　《睪固酮和胰島素抗阻》
　　血清睪固酮分別對男女有不同的影響：低濃度會造成男性的胰島素抗阻，女性則是剛好相反。女性部分在書末的附錄E〖多囊性卵巢症侯群〗有深入討論，這裡先針對男性的低睪固酮作說明；其表現出來的病徵有下列3種情形：
　　●胸部組織脹大增生
　　●無過食卻腹部肥胖
　　●需注射大劑量的胰島素（一天要打超過65單位）才能維持血糖正常

　　以上3種病徵不一定要同時出現，只要發生任一情形就要考慮做血液檢測；若濃度在正常值的1/5以下，我就會開立環戊丙酸睪固酮（testosterone cypionate，200mg/dl）進行1週1到2次的自行注射（使用0.2ml的結核菌素（tuberculin）注射器或是20單位的長針頭胰島素注射器），並在注射日的中間空檔定期抽血檢驗直到睪固酮濃度回復正常為止。我並不會開立睪固酮凝膠或皮膚貼片給男病患，因為大多數覺得麻煩不適又常三不五時忘記使用，一個禮拜注射1到2次反而比較方便些。
　　使用睪固酮治療後，病人的胰島素使用量往往會降低1/3，減重也會更有效率。

　　《感染對血糖的影響》
　　感染會對身體造成壓力並使血糖無法準確預估、有時甚至會造成不受控制的慘重情形；這是一個血糖治療上的重要問題，…………以腎臓感染為例，往往一個晚上要注射高達3倍的劑量才能穩定血糖。
　　如果病人血糖在無預期下高出正常血糖達1週，就很有可能受到了感染。我自己則是在喉嚨痛或感冒前的24小時血糖就會開始升高；以我自己的家庭為例，若發現有感冒的症狀，在第一時間我們就會吃接骨木藥錠（Sambucus lozenges，一種接骨木的萃取物）；我也強力推薦給有相同症狀的人使用。…………

　　〈牙齒感染〉
　　這個症狀有時並不明顯，但對有血糖問題的人而言，高血糖是造成牙齒感染的原因，而後者又會加劇前者的情形，因此造成糖尿病治療上常見的惡性循環現象。很少有人能夠在牙齒感染下還能控制好血糖的；我極少見到有超過40歲還有完整牙齒的長期糖尿病患者（尤其是那些血糖控制不良的人）。在已經有血糖問題但尚未被診斷出來的人身上也常有長期性的牙齒感染（這也是糖尿病的病徵之一）；我的許多病人往往在被診斷出來前，就已經有做過數次根管和牙齦治療的記錄。
　　牙齒感染會降低胰島素（原註：或是降血糖的口服藥）的藥效；如果發現投入正常劑量卻作用減弱時，若確認不是胰島素遭到污染（如重複使用空針。譯註：若有重複使用的需求，單元16會講解正確的方法以避免胰島素受到污染而變質）或是過期，接著第一件事就是要檢查看看牙齒是不是有狀況發生：首先看牙齦有沒有異常，如紅腫、擠壓測試是否有硬塊、或是口含冰水30秒等等，如果發現牙齒疼痛，就很有可能是受到感染。
　　這時要立刻就診牙醫師確認感染的情形、必要時進行有狀況牙齒的X光攝影；醫師看情形可能會將病患轉介給根管治療師（專門處理根管和顎骨治療的牙醫）或是牙周病治療師（專門處理牙齦感染的牙醫）。牙齒感染是糖尿病極為普遍的現象，若病患發現就必須馬上進行處理，否則就會增加血糖控制的因難。我們在單元21會再更深入討論這個問題。

　　《過敏————胰島素抗阻的可能根本原因》
　　第二型糖尿病有2個最顯著的新陳代謝問題，即胰島素抗阻和不足以平衡此抗阻的胰島素產量；胰島素抗阻可能出現在整個葡萄糖代謝的任何一個環節，但過敏的發生卻可能會同時造成多處代謝步驟的偏差而使情形加劇。過敏是人體免疫系統對外來物質侵入（如傷口感染）而有的反應，病徵包括疼痛、皮膚發紅、體溫上升、流膿或體液等等；其它會造成胰島素抗阻的過敏包括覆蓋小腸的腸繫膜脂肪（即所謂腹部肥胖），及各式的自體免疫疾病如全身性紅斑性狼瘡、幼年性類風溼性關節炎、和乳糜瀉等等，甚至是特定的基因遺傳都有可能造成不明所以的過敏現象。我有幾個身患狼瘡的糖尿病患，他們在天氣溫暖和夜晚時狼瘡病情會加重，血糖也會跟著向上大幅地飆升。
　　進行血液檢測時，有時能夠透過檢驗數據推斷出身體是否有過敏情形（但不一定每次有過敏都會表現在數字上）；相關的檢測包括血清乙二型微球蛋白、C反應蛋白、鐵蛋白、補體C3、紅血球沉澱率、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、以及纖維蛋白原。如果以上有超過一個項目出現問題，免疫科醫師就要接手進行後續的治療工作。
　　我看過許多認為抗過敏的抗氧化物對減緩胰島素抗阻有療效的論文報告，但因為我沒有親自觀察的第一手資料，我實在無法期待這些藥物會有什麼驚人的效果（但我並沒有反對相關的實驗）。這些治療藥物或食品包括了綠茶和其萃取物、R式硫辛酸（R-ALA），以及魚油、亞麻仁油、紫蘇油等富含omega-3油脂的油品。

《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯05

　　以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章；這本書目前沒有中文版，如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看，相信會對疾病治療有極大的幫助。
    This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications.
林詠盛(Louis), louisophie@gmail.com
https://www.facebook.com/profile.php?id=100095239087961
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　　單元05：〖血糖記錄：GLUCOGRAFⅢ血糖記錄表〗
　　一個人的血糖會受很多因素的影響，包括藥物（胰島素、口服降血糖藥、或胰島素增敏劑）、做了什麼運動、是否有感染或感冒、吃了什麼東西和何時吃的、以及其它可能會影響血糖卻又不顯著相關的事情（像是許多人在運動比賽、上台演講或和人爭吵時血糖會上升）。不只有單單的血糖數值，這些大大小小的資訊都必須加以記錄，醫師或衛教師才有可以規劃個人化療程的依據。要記錄這些資訊，就我所知最好的表格仍是我（一個糖尿病工程師）所設計的GLUCOGRAFⅢ血糖記錄表（本書的治療方法亦同）；目前為止並沒有足以在不經修改下就能夠詳細呈現各式資訊的其它表格或電腦程式。
　　GLUCOGRAFⅢ血糖記錄表是1張2面式，共可記錄2個禮拜的血糖資料，如果醫師需要其它更詳細的項目（如飲食內容），可以分別在正反面加以記錄（譯註：即1張1個禮拜）。表單設計成可以摺疊並隨身攜帶，內容書寫可用細頭的筆（如0.1mm）以免空間不足（尤其是在藥物運動飲食一欄）；如果要用傳真、掃描或email方式給醫師，儘量不要用鉛筆以免字跡模糊不清。
　　下面會依表格的欄位分別介紹應書寫的內容和最佳資料表達的方法。
　　（譯註：網路上可找到該表格，請確認沒有授權問題後再下載使用；底下依各欄位附上中文名稱。）
　　《資料欄位》
　　Name（姓名）：……
　　DOCTOR'S PHONE（醫師電話）：……
　　DOCTOR'S FAX/E-MAIL（醫師傳真/電子信箱）：……
　　TARGET BG（目標血糖）：正常的血糖值大約是在80～85mg/dl間，但醫生會視各別的情況而可能設定較高的數值。如病人已經高血糖很長一段時間，那麼為了避免有低血糖的感覺（即使是在正常血糖的範圍內），就會讓速度緩下來而先訂較高的值。若是有注射胰島素，則可能會隨治療階段設定不同的數值、並同時教導血糖校正的方法，讓病患慢慢往血糖正常的目標邁進；如假設病患剛開始治療時血糖高達300～400mg/dl，則可能會先暫時設定175mg/dl為目標；如果病患有胃輕癱的情形且注射胰島素，數值可能會定得更高些並持續一段時間以增加治療的安全性，以避免發生嚴重的低血糖情形。
　　USUAL DOSES OF INSULIN OR ORAL AGENT（胰島素或口服藥劑量）：有使用任何的胰島素、口服降血糖藥（原註：包括胰島素增敏劑和胰島素模擬劑，單元15會詳述。）的人在治療上必須有明確的規範，這個欄位可以讓使用藥物的資料詳細地例出，避免有所更動或忘記時立即有記錄可尋。以底下圖表為例，假設飯前或是飯後吃藥，就把後（post）或是前（pre）劃掉；如果醫生有調整藥物劑量，就把原本記錄劃掉，然後在右邊寫上新的藥量。

　　在圖表的例子中，病人早上起床時要打2單位的Levemir（瑞和密爾，長效胰島素）、並在晚餐飯前90分鐘服用3顆500mg的Glucophage，（即二甲雙胍metformin，胰島素增敏劑）；但在這一個禮拜中他的長效胰島素減至1.5單位、藥錠也減至2顆。把舊記錄保留下來可讓醫生快速了解病人用藥的情形    
　　1 UNIT__WILL LOWER BLOOD SUGAR__mg/dl（1單位的__可降血糖__mg/dl，空格各填速效胰島素代號及數字）：這是給有使用速效胰島素的人在校正高血糖時使用。在單元19《積極胰島素治療》會詳細討論到血糖校正的問題。……
　　MISCELLANEOUS（雜項）：可把治療相關的事項寫入備忘（欄位太小時可用頁邊空白加以補充)。像是測血糖的時間，則此欄可填入：
　　量血糖：早起時
　　　　　　餐前
　　　　　　餐後2小時
　　　　　　睡前
　　　　　　饑餓
　　BG EFFECTS OF SWEET（糖分的血糖上升能力）：對於有使用胰島素或口服降血糖藥的人，都必須要知道如何利用葡萄糖錠或葡萄糖液體來使低血糖快速上升；在單元20〖如何預防和校正低血糖〗會說明如何測量1公克的葡萄糖升高的血糖數值。假設1顆Dex4的葡萄糖錠會讓血糖上升18mg/dl，則此欄可以這樣填寫：
　　1 D4 →↑18
　　如果其它含量不同的葡萄糖錠（如Wacky Wafers）會讓血糖上升10mg/dl，則可以這樣註明：
　　1 WW →↑10
　　假設1公克的碳水化合物能上升5mg/dl，則可以寫成：
　　1g碳水 →↑5
　　EXERCISE ADJUSTMENTS（運動的血糖調整）：這一欄一樣是給注射胰島素或口服血糖藥的人，用來記錄在運動前為防止低血糖所吃的食物。譬如以逛街為例（這是一個難以估算運動量的活動，因為常會逛太久而走過頭），我們可能需要每小時一小塊麵包來避免低血糖的發生；我們可以如下記錄：
　　逛街————半塊麵包/每小時（½ brd/hr）
　　ABBREVIATE NAMES OF ACTIVITIES AND MEDICATIONS（活動及藥物代號）：用首字或前幾個字來代替該活動或藥物的名稱來讓整張表格簡潔明了，也可讓醫病雙方更快抓到重要的細節內容。
　　《逐日血糖記錄》
　　表格中一天被分割成3大塊，分別是TIME（時間）、BLOOG SUGAR（血糖）、MEDICATION, EXERCISE, FOOD, ETC（藥物、運動、飲食或其它），每一列的時間劃分除了最上面的1 AM THRU 6 AM（凌晨1點到早上六點）是5小時、和最下面9 PM THRU 1 AM（晚上9點到凌晨1點）是4小時外，其餘間隔都是以3小時計。每天所發生有關血糖影響的事件，如進食、用藥、運動、和測血糖的數值，就依欄位填入即可，並切記不要把不會影響血糖的事情（如血壓用藥）寫入以免增加判讀的困擾。
　　TIME（時間）：直接依不同間隔寫入準確時間，如星期二（TUESDAY）下午1：30量血糖，就在TUESDAY欄下的12 NOON THRU 3 PM（中午12點到下午3點）列寫入1：30。
　　BLOOD SUGAR（血糖）：依序寫入每次測量的時間和數值。如果在感到有低血糖的症狀又忘了帶血糖機在身邊（這是一項小缺失）時，可寫上「低？」（Low？），然候依單元20的血糖校正方法使血糖升高至正常值。
　　MEDICATION, EXERCISE, FOOD, ETC（藥物、運動、飲食或其它）：這個欄位是個大雜燴，除了血糖數值之外，所有會影響其升降的事件都集中在這個地方。下面舉了一些例子，並以縮寫的方式呈現出來以便填入欄位中。
　　注射5單位的長效瑞和密爾（levemir）胰島素：5 Lev
　　吃早餐(Ate Breakfast)：早（B）
　　午餐（dinner）多吃：↑午(↑DIN)
　　服用1/2個Dex4葡萄糖錠：1/2 D4
　　服用2顆500mg Glucophage（二甲雙胍藥錠）：2 x 500 GP
　　走路3公里：走3km
　　逛街3小時：逛3hr
　　肌肉注射（IntraMuscularly）1.5單位的速效優泌樂（Humalog）胰島素：1½ H—IM
　　整天喉嚨痛：喉痛（寫在當天日期最上方的格子）
　　看牙醫：牙醫
　　《出乎意外的血糖值》
　　我們在本書中所提及的治療方法目的是使病患能有正常的血糖值，並且能夠在這個狹窄的區間內長期維持下去；只是事情並不一定總是順從人願，血糖有時就是會走偏。
　　〈在表格中把血糖異常的因果關係標示出來〉
　　血糖異常有各種原因，例如在外用餐時忍不住吃了甜點（即使平常都嚴格執行飲食控制和配合用藥）結果血糖急速上升破表，或是因為作了特定的運動而造成低血糖等等，我們可把事件和血糖數值劃圈再連起來，給自己和醫生雙方清楚的記錄以利後續評估；如睡前因吃零食而造成早起的高血糖，就把兩者劃圈並相連以作為日後的參考。
　　〈單獨標示異常血糖〉
　　如果在極度嚴格遵循治療方法時，血糖還是出現偏高或過低，這時可再重覆測量一次，並在扎指頭前洗好手把可能的食物或葡萄糖殘留物給清除掉，且再一次確認量測的方法沒有缺漏之處；如果其值還是不正常，我們就把它圈起來作為深入探討的重點資料；醫生和衛教師也應幫助病患去找出背後的原因以預防和推測再發生的可能。在下一單元，我們會對幾個影響血糖升降的特殊人體生理機制作詳細的探討。
　　有了自我血糖監測和資料搜集記錄的能力後，我們就可以利用這些知識來把血糖正常化了。

《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯04

　　以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章；這本書目前沒有中文版，如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看，相信會對疾病治療有極大的幫助。

    This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications.

林詠盛(Louis), louisophie@gmail.com

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　　單元04〖血糖測量的方法和時間〗

　　一般正常人的身體會自動保持血糖的平衡，不管是太高或太低都會有對應補償的機制，但糖尿病患卻失去部分或喪失了這一機制。目前我們所能做的，就是藉由科技的幫助和身體尚存的功能，來補足這一個原本身體可以自我達成的工作——血糖的正常化。

　　《血糖評估表》

　　自我血糖監測是唯一可以知道一天下來血糖變化幅度的方法，而有了這些資訊醫師才能夠判斷適合的血糖正常化手段，即使是只有輕微或疑似糖尿病的病患也是如此。血糖監測是治療的重要前提和依據，千萬不要相信其它的說法。

　　血糖評估表有幾個重要的資訊，包括了：血糖變化的數值、同時間發生的事件（如飲食內容、運動強度等等），其中血糖數值一天當中最少要有5次並維持數天的量（在之後許多的單元中會有更詳細的說明）；有了這些藥物使用、生活習慣、飲食內容和血糖變化的整合資料，才有辦法設計個人化的血糖穩定療程。對我而言除非是緊急狀況，在沒有拿到病人最少一個禮拜的血糖評估表前，我是儘量不去做治療的。這樣有著血糖各重要資訊的最好表單格式，就是如前所述的「GLUCOGRAFⅢ血糖記錄表」。

　　〈血糖記錄表的使用時機〉

　　對於需要使用餐前胰島素病人來說，身體自我調控血糖的機制可能已經永久性地受損，為使血糖能夠正常化，血糖記錄會是一輩子的工作；對不是用胰島素注射或是只有輕微糖尿病症狀的人而言，只要在飲食和藥物有需要調整時再進行記錄就行了，像是在就診前1到2個禮拜間或是治療開始至血糖穩定（可能是數週）的這段時期；而如果能在平時就養成最少每2週都固定選1天來做血糖記錄，就更可以確定治療是否有持續發生作用。只有在個人血糖資料存在的前提下，病人的醫師或糖尿病衛教師才有辦法判斷治療的效果。

　　〈血糖機的選擇〉

　　整個血糖器組通常都有一個可放入口袋大小的液晶顯示血糖機、一支扎手指的刺針器和一包刺針，機器本身要配合用完即丟的血糖試紙（譯註：此是最昂貴的長期耗材之一），並在血液進入試紙、依血中葡萄糖濃度而產生大小不一的電流後，再通過試紙上的電極使血糖機產生對應的血糖數值。

　　在美國本土已經有高達70種以上的血糖機在市面上販售（譯註：2011），但是真正能符合我們治療需求標準的卻是少之又少，其中有些款式的誤差率甚至高達20~100%，真是不曉得它們是怎麼通過食品藥物管理局（FDA）檢驗的，因為如果病患不幸使用到這些機器，就很有可能會發生慘重的後果；通常會有這種嚴重誤差產生是因為血糖試紙的品管和設計作得太差、及血糖機本身對不同製造日期的試紙沒有校正功能所致。在機器的選購上，各供應商應該要負起推薦符合消費者需求的款式，但事實往往正好相反；就算是本身為糖尿病專門領域的醫師和衛教師，其中有參與過相關產品檢驗評估的研究計劃者也都極為稀少。更進一步，這些所謂的試驗報告往往都是由其中一家製造廠商所投資贊助，報告的結論也往往呈現出嚴重的欺騙與謊言。所有以上這些問題，都讓病患的治療過程更加地難走艱辛。

　　科技日新月異，要在本書進一步預測未來好用的血糖機給讀者是不可能的；但我會用醫院的血糖檢驗去測試血糖機的準確性（另外的方法是用我心目中的「黃金標準」、但因其笨重又測量速度緩慢而不適合多數人使用的血糖機HemoCue來測試其準確度），另外也會測試它可重覆性的誤差程度。

　　這2個重要依據，也就「準確性」（accuracy）和「可重覆性」（reproducibility，或是「精密度」precision），是選擇血糖機的唯2標準，除此2標準之外的任何功能或特色都只是不必要的產品噱頭而已。血糖機的可重覆性可以自已做測試，方法是直接在購買的商店內用機器連續測4次的血糖，其數據誤差必須在70~120mg/dl範圍內小於5%才符合標準。到目前為止，我還沒有發現有可以在血糖超過200mg/dl以上還有準確性以及可重覆性的機器（雖然有這樣能力的血糖機並不重要，因為我們對血糖的控制標準通常都會維持在100mg/dl以下）。另外要注意的是，請找讓消費者在發現機器不符合此2標準時可以退費的商家；也要記得跟醫師詢問使用過的機型意見，因為基本上醫師都有管道能夠從廠商那邊無償地取得任何款式的血糖機來使用。

　　有一些我的病人對機器本身內建非指頭血液（如手臂、屁股和腹部）採血功能的血糖機廣告極有興趣，因為這些部位在採血時不會疼痛；但是在我試了幾款這種血糖機後卻發現它們的準確度非常地差，尤其是在血糖變化劇烈的時候，這些非指頭的採血部位數據其時間會延遲最長達20分鐘。其實只要有好的方法，幾乎每次的指頭採血都是不會痛的（對象包括我自己和我採過血的任何人），底下就是我方法技巧的詳細說明。

　　《血糖測量的重要技巧》

　　有太多的血糖測量說明書上教的手指採血和事前準備、及血液滴在試紙的方法，都是有缺失和錯誤連連的。底下是我每天對自己做了四十年、且幫我超過成百上千病患採血的方法說明，而非從醫學院或醫學期刊學到的東西；如果它們和讀者原先被教授的方法不同，請以我的方法為準:

　　1.如果在洗手後有拿取葡萄糖錠、護膚霜或是任何吃的東西、以及手上有髒污時，請務必再洗一次手，因為手上的細小物質會對血糖讀數造成巨大的影響。如果當下不方便洗手（如在汽車上），就用舌頭和唾液把指頭給舔乾淨再用手帕或衣服擦乾，而不要用酒精來消毒，因為酒精會讓皮膚乾燥進而增長胼胝的形成。不管是我自己或我的病人都沒有因為不用酒精而發生手指感染的情形，尤其是我這個可能是世界扎手指測血糖次數的記錄保持人，完全沒有發生過任何感染。

　　2.測血糖前手指的溫度要夠溫暖，否則可能沒有辦法採到足夠的血液（血糖低於60mg/dl時在寒冷天氣就可能會採不到血），所以可以先用溫水沖手後再採血；如果不方便時（如在寒冷的室外），可把血糖機預先放在身體旁邊的口袋保暖，並用嘴巴把手指頭弄暖後再測量。

　　3.所有的工具包括了：已經裝好刺針的刺針器、血糖機、血糖試紙、和擦掉血液的紙巾（沒有的話，除非有宗教信仰限制，測量完後也可以直接把血吸掉），取出準備好後就可以插入試紙進行測量了。

　　4.許多的刺針器（大都是以彈簧彈射）都會附有2組厚度不一的套頭（套在最前面和皮膚接觸），一個是厚度較厚且孔筒較小、用來針對軟薄皮膚（如小孩子）扎入刺針深度較淺的樣式，另一個則是給皮膚較粗或有結繭的人、可扎入較深的薄型（往往只有一層簡單的塑膠）套頭；通常刺針器都會設計成可以旋轉來調整扎針的刺入深度，而如果需要再刺得更深入，只需要把刺針器往指頭方向壓緊一點就可以了，反之只要把套頭輕放在指尖，就可以刺得淺些。其實對刺針器往指頭的壓力大小，就可以用來控制針的插入深淺；最適合的採血深度，就是只要能取得足夠的血量（譯註：不用重覆扎針）又不會造成瘀傷和不適感即可。

　　最好的採血位置其實是在手指的背面（和一般的衛教資訊完全不同），也就是指甲到第一關節間、及第一和第二關節間的部位（圖4-1）；這些地方疼痛感少、也比指腹採血容易取得一滴血的量（譯註：試紙血量需求大約不超過1μl），所以我只需要把刺針器輕微地接觸皮膚即可，也可以免除掉長期用指腹採血而有的胼胝現象。如果讀者不習慣指背採血，可以照圖4-2的位置扎針；事實上，我是依圖所示，分別輪流在指背和指腹進行採血的工作（原註：指背採血這個被人忽略的方法是我從一位叫Ron Raab的第一型糖尿病患（1956年罹病，採低碳水化合物飲食治療）知道的。他是澳洲維多利亞省Ballarat地區Insulin for Life公司（www.insulinforlife.org）的負責人；我的病患和我自已、以及許多有糖尿病的小提琴手，都因為他而蒙受其益。他一直想要把這個方法發表出來，但一直不被醫學期刊所接受、甚至於遭到鄙斥，最後是透過和我個人的連絡我才知道有這個方法，且發現它確實比我已用好幾年的指腹採血要好上許多。事實上，這個指背採血是80多年前（譯註：2011年起算）醫生常用的技巧，它只是和許多醫學上的知識一樣，正等著重新被發現）。

　　只要沒有和別人共用針具，那麼刺針就不用每次用過就換，只要用到針頭鈍了之後再丟掉換新即可（一支約可撑一個禮拜）。

　　5.如果是比較長時期需要扎指頭採血，那麼就要每個指尖輪流著扎針，不可以只扎特定的指頭。當針扎下去後，用另外一隻手以有節奏一緊一放的方式壓被扎的手指（擠壓時，壓的食指要放在被扎手指最外側第一關節的後面），而不是夾住後一直壓；等到血量出來約⅒寸（2毫米）就可鬆手了。如果血量還是不足，就需要再扎一次較深的針。

　　6.把指頭上血液和試紙吸血的地方相接觸（原註：多數廠商生產的血糖試紙在末端都會有細小的孔筒，以使血液透過毛細作用被吸進試紙的反應區裡頭，因此扎針後的部位應連同血滴朝上，讓試紙末梢插進血液裡頭，而不是像一些使用者錯誤地把血滴擠到試紙的上面）。

　　7.試紙吸進足夠的血液後會開始倒數（有些機型會把倒數數字顯示在螢幕上），接著螢幕就會出現血糖數值。

　　8.有的機型會在倒數前、試紙吸進血液時發出嗶嗶的聲響。

　　9.如果衣服沾到血，滴上過氧化氫液體再用手帕塗抹，等到有泡沫生起後，抹掉泡沫再重覆進行上面步驟到血液不見為止；在血液乾掉前處理的效果最好。沒有過氧化氫時可用牛奶或唾液代替。

　　10.倒數完後（或者是順數；視機型而訂）就會看到數據，再把它抄在GLUCOGRAFⅢ血糖記錄表上（見單元05）。

　　11.如果用自己的機器來幫別人量血糖的話（這並不是個好作法），記得在每次量完後一定要更換刺針，並用乾淨的漂白水把套蓋擦乾淨，以避免感染性疾病的傳播。

　　以上整個過程（從扎手指到數據出現）最少只要花3秒鐘，最多很少會超過30秒的。

　　注意事項：如果有每天吃超過250mg的維他命C補充品，測出來的血糖（及HgbA₁ᴄ）會不準，數值極可能會比真實的血糖濃度還要低。

　　《就診醫師或衛教師前的第一份血糖資料注意事項》

　　記得準備好在單元03清單中和醫師討論過需要的藥物和工具，並且要請診間的人幫忙輔導自己測血糖的方法是否需要改進（我初次見面的新病患中大約有20%的人是有問題的）（譯註：台灣不一定有了解或贊同本書知識的醫療院所或人員，若有他人協助的需求須事先詢問清楚），以及攜帶最少2個星期量的血糖記錄，如果可能的話，最好是以GLUCOGRAFⅢ血糖記錄表格式呈現出來（其設計就是讓醫師或衛教師能夠快速地了解血糖概況）。在累積整理資料時，血糖記錄的時間點應包括：

　　●早上起床時

　　●早餐前

　　●每次注射速效胰島素（不管是餐前或是校正高血糖）的5小時後

　　●餐前或是吃零食前

　　●餐後及零食後的2小時

　　●睡前

　　●運動、出門逛街、或是外出辦事的前後（譯註：有長時間的身體勞動就會影響到血糖升降）

　　●饑餓或是自覺可能有低或高血糖發生時

　　●在開車或是操作大型機械之前，並在中間每個小時都要測量一次

　　在血糖控制穩定之後，可能就不用每次餐後2小時和早餐前都要量測。適合測量的時間會在接下來的各單元陸續詳細地說明。

《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯03-4

　　以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章；這本書目前沒有中文版，如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看，相信會對疾病治療有極大的幫助。

    This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications.

林詠盛(Louis), louisophie@gmail.com

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　　單元03〖糖尿病工具組：器材內容與取得方法〗

　　我們需要一些工具的協助才有辦法自我監測與控制血糖。在接下來的段落會列出清單並一一介紹，在隨後的章節也會提及更多的相關知識；除了基本的東西外，清單也會有足部照護和脫水治療的工具物品。清單裡頭大部分都有列出約略的價錢（譯註：2011年美國），其中有些是一次性的消費（如血糖機）、有些則是持續性的開銷。

　　所有糖尿病患都會共用的物品會先列出，有胰島素注射需求的會獨立分開列表；所有的工具不一定都是必須品，有的視情況再購買即可。讀者可以把清單跟醫生討論後再確定需求。

　　接下來的表格會有物品的簡短說明、用途、購買管道、是否需要處方簽、以及完整使用方式的書中所在章節。

　　如果有讀者無法在當地取得的物品，所有的處方簽項目和大部分的非處方簽物品都可以透過電話、信用卡、支票或現金從Rosedale Pharmacy取得…………

　　《糖尿病患建議物品清單細節》

　　〈所有的糖尿病患者〉

　　「血糖機組」：裡頭包含有血糖機、刺針器、少量的拋棄式刺針、及血糖試紙。數十年前我使用的舊式血糖機重達3磅（1.36公斤），但現在有的新機型面積已經比信用卡還小。它的使用方法簡單，只要用刺針器從指頭取得一滴血液，再滴入已插進機器的試紙上即可得出血糖數據（見單元04〖血糖測量的方法和時間〗）；機器用的電池差不多可維持一年，可以預先把新電池存放在冰箱中以利替換；如果可能的話可以一次準備2台以上的血糖機，以便機器不小心故障（如因高溫、低溫或高溼度的環境）時有其它良品可用。

　　血糖機基本上在任何藥局或連鎖藥妝店都買得到，只是有些機型會比其它更加準確和穩定。科技日新月異，在書中介紹好用的血糖機並沒有太大的幫助（原註：本書寫作當下（譯註：2011）最準確的個人用血糖機是HemoCue，但體積較大且使用難度較高，所需血量也較多；因其準度極高，故可用在其它體積較小之可攜式血糖機的數值校正上）。…………

　　「抛棄式刺針」：單獨使用或配合刺針器合用，用來刺入皮膚以取得血液。我會重覆使用刺針到針尖鈍掉為止，所以機器給的小包裝往往可以用上一整年。

　　「血糖試紙」：配合機器使用，把血液滴在上面來取得血糖值（譯註：這是最昂貴的用品之一）。

　　「GLUCOGRAFⅢ血糖記錄表」：見單元05〖血糖資料記錄〗。這是非常重要的工具，在記錄血糖數據和其它重要的資料時相當好用。它可以在Rosedale Pharmacy及網站www.rx4betterhealth.com上取得，也是我唯一推薦的表單格式。

　　「過氧化氫」：在扎手指採血，或是像我一樣直接用針穿過襯衫注射胰島素，有時候血會沾到衣服上，就可以用過氧化氫這個有效的東西來去除之。它可用在許多地方和場合，在各藥妝店和雜貨店都買得到（見單元16〖基本胰島素注射注意事項〗《去除衣服血漬》）。

　　「脫水藥物」：脫水症狀包括嘔吐、腹瀉、發燒，都可能對糖尿病患造成生命的危險。有脫水情事發生，可以食用代鹽（如氯化鉀）補充流失的電解值，在超市或商店都可以找到有此成分的食品；如果是醫師可直接對病患投藥使用。相關藥物的使用方法會在單元21〖脫水、脫水疾病、與感染的處理〗詳細討論。

　　「腹瀉藥物」：腹瀉也常會造成脫水；目前治療功效最大的是處方箋用藥Lomotil（止瀉寧，diphenoxylate HCL with atropine sulfate），它的非專利藥（generic version）則可用較便宜的價格取得。若是小孩子得病，則只能用藥水；成人則藥水或藥錠皆可。其它可選用的藥物是30mg的可待因（codeine，甲基嗎啡）藥錠。

　　「嘔吐藥物」：嘔吐一樣可能導致脫水（對糖尿病患很危險）。注射藥物Tigan（曲美苄胺、三甲氧苯醯胺，trimethobenzamide HCL）對舒緩症狀常有功效，但除非有醫生在旁指導，否則一次的使用間隔不得超過1~2天。它是以20ml的瓶裝、110mg/ml的濃度在販售，使用方法可參閱單元21。這是一個處方藥物，但也有非專利藥可以購買。

　　「低血糖」：若有低血糖發生，葡萄糖錠是很好的血糖回升物品，可以精準地控制上升的數值，以避免如喝果汁或飲料而讓血糖瞬間飆高到無法控制的地步。每一個Dex4錠（有4mg葡萄糖）可以讓一個140磅（63.5公斤）的人血糖上升20mg/dl，吃半錠就會上升10mg/dl，而Dex4 Bit錠內含有1mg的葡萄糖，則會讓其血糖上升5mg/dl…………可參見單元14〖運動以增強胰島素敏感度及減緩老化〗、單元20〖如何預防和校正低血糖〗…………葡萄糖錠對有胃輕癱的人效果可能不夠快，則可以使用液體的Dex4來升高血糖。

　　「MedicAlert識別手環」：手環隨身攜帶，以避免沒有知情友人在身邊時發生不醒人事或頭腦混亂的情形（如車禍或腦震盪），在送醫後醫療人員就可以知道病人是糖尿病患並採取適當的措施（市面上也可以買到項鏈的版本，但手環在急診室中會比較容易受到注意，所以我只推薦後者）…………在MedicAlert註冊後…………醫護人員看到手環就可以知道病人需要的治療方法以維持血糖的正常，個人的完整醫療記錄也可以讓緊急醫療服務（EMS）和急診醫護方便取得。其中的治療方法包括像是如果血糖只有稍徵偏低時，靜脈點滴裡不可以使用葡萄糖。…………

　　「Ketostix」：這是當有脫水危險時用來測試尿中是否有酮體的試紙條。

　　「Diastix」：外觀像Ketostix的尿糖試紙，但我們使用的目的是用來測量食物的糖分（雖然它是被當驗尿工具在販售）。詳見單元10〖糖尿病治療的重要飲食原則〗如何使用它來判定加工食品或餐廳食物是否含有糖類或澱粉。它在大多數的藥局都買得到。

　　「潤膚油」：附錄D有糖尿病重要的足部照顧詳細說明。如果有足部皮膚乾燥的狀況，建議使用動物性或植物性的潤膚油，而不要使用礦物和石油類的油品，原因是皮膚無法有效吸收後者種類的油脂。…………

　　「洗澡用溫度計」：許多糖尿病患都有足部體感受損的問題，如果在不知情下可能因洗澡水溫度過高而造成雙腳嚴重燙傷。糖尿病患對足部照顧千萬不要大意，特別是在有血液循環不良的併發症下，有可能會造成截肢。這種溫度計在各大藥局都買得到（譯註：指在美國）。

　　「相關書籍」：我在清單中列出了一些我認為在個人的飲食規劃上（見單元11〖個人飲食規劃〗）有價值的書籍（但非必須品）。

　　「人工甜味劑」：在單元10會有更多討論；在美國，所謂餐廳內的小包裝甜味劑大多都是葡萄糖、乳糖或其它糖類，因此除非是純甜菊（stevia）萃取物，否則請儘可能遠離粉狀甜味劑和包裝上有-ose（譯註：為糖類英文字尾）或-ol（譯註：為糖醇類英文字尾）字尾的產品以及麥芽糊精（maltodextrin），並只使用（指在美國）甜味劑錠、甜菊液、或是沒有麥芽糊精成分標示的甜菊粉。甜菊糖可在健康食品店找到，其它可食用的甜味劑如糖精（saccharin）和Equal（一家生產代糖阿斯巴甜（aspartame）的商品名）可在多數的藥妝店和食品雜貨店購買，環己烷胺基磺酸鹽（cyclamate）可在加拿大和其它美國之外的地區取得。這些代糖不會影響蛀牙（所以沒有食用上的限制），也不會對血糖造成變動（譯註：本書為2011年出版，對代糖的研究會有所更新，務請多加注意）。

　　〈使用胰島素的糖尿病患者〉

　　「胰島素」：我建議使用的有下列幾種：Humalog（此為商品名。中文名：優泌樂，藥學名：lispro insulin。以下亦同）、Novolog（諾和瑞，aspart insulin）、Apidra（ 愛胰達，glulisine insulin）、regular或Novolin R（譯註：前者為禮來的優泌林Humulin-R常規型人體胰島素，後者在台灣為諾和諾德的愛速基因Actrapid人體胰島素）、及Levemir（瑞和密爾，detemir insulin）（譯註：Tresiba（諾胰保，degludec insulin）在2011年時未尚推出販售；作者不推薦Sanofi的Lantus蘭德仕（100u/ml的glargine insulin）和Toujeo糖德仕（高濃度的300u/ml蘭德仕）。見單元17）。另外對小孩子的長效胰島素，我只建議唯一可以進行稀釋的NPH（譯註：中性魚精蛋白胰島素、等項胰島素懸浮液。目前台灣有諾和諾德的因速來達Insulatard和禮來的優泌林HumulinN）。單元17〖各式胰島素重要資料〗有更詳盡的討論。

　　病患手頭上最少要有醫生建議或開立的不同類型胰島素各2瓶（vial，譯註：一個vial容量為10ml，以最常見濃度100u/ml一瓶有1000單位的量，非一般醫療院所叫病人使用的300單位筆型胰島素；使用瓶型是因為要配合注射器而非筆型的針頭來進行皮下注射，故不需使用筆型）。各款胰島素的性質、使用及儲存方式、注射方法在單元16~19有詳細的說明。

　　「Frio胰島素冷凍儲存袋」：這是一個保存胰島素的產品，內有冷凝劑可在浸水後使皮夾溫度下降並可重覆使用，使胰島素外出攜帶時不受溫度影響而變質，為一好用又富有巧思的產品。…………

　　「胰島素注射器，syringe」：只要是容量25或30單位、有½刻度的短針頭（譯註：8mm；台灣有½刻度的空針可購買）注射器即可，1盒為100支裝，開始治療時先以2盒200支作準備。…………使用方式在單元16〖胰島素注射基本知識〗有說明。更長針頭的空針（譯註：如12mm）可使用來快速降低血糖（在閱讀完單元16~19後可再確認是否使用及其時機）。胰島素不一定只用在糖尿病患，一般正常人如果因疾病而造成高血糖時也可能有使用的需求（見單元21）。

　　「Glutose 15或Dex4 gel」（譯註：兩者為口服葡萄糖凝膠）：可在病人因嚴重低血糖出現精神狀態混亂（但尚未昏迷至不醒人事）時給予，但病人必須預先就告知親友其使用方式以備不時之需；當血糖回升至正常範圍時混亂狀況會跟著快速消失。

　　「Dex4 Liquid Blast」（譯註：一種液體葡萄糖）：有胃輕癱的人在低血糖發生時，吃葡萄糖錠的上升速度不一定夠快（激烈比賽的運動員也會有這種情形），這時就可以改喝葡萄糖液以更快發揮作用（對任何需要快速上升血糖的人也都適用）。對一140磅（63.5公斤）的人來說，1茶匙（5ml）的該葡萄糖液會提高血糖6mg/dl（一湯匙15ml約18mg/dl）。如果讀者所在地無法取得，可以在外科材料行購買10盎司（283.5克）瓶裝的口服葡萄糖耐受試驗液（內有100克的葡萄糖）。…………

　　「升糖素急難包」：如果病人不是單獨居住、且身邊的人（如親友、同事、配偶）有經過事前訓練的話，在有低血糖昏迷時它可以發揮非常重大的功用，…………在急難包旁多用橡皮筋綁一小瓶甲氧氯普胺糖漿（metoclopramide syrup），視需要時使用可讓狀況處理得更完善。

　　「甲氧氯普胺糖漿，metoclopramide syrup」：升糖素會造成噁心反胃，在甦醒後立刻服用單劑此含藥糖漿可讓想嘔吐的狀況停止下來。此為一處方藥物。

《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯03-3

　　以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章；這本書目前沒有中文版，如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看，相信會對疾病治療有極大的幫助。
    This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications.

林詠盛(Louis), louisophie@gmail.com

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　　單元02〖體檢報告：疾病及其風險的評估標準〗

　　本書中所揭示的治療方法在於給讀者血糖正常化和改善病情的工具與知識，也就是說：監控血糖數值是糖尿病治療一個極重要的根本方法，因為如此我就能夠幫助病人預防或是逆轉併發症、也能夠盡可能地保存餘下β細胞的運作。所謂處理糖尿病的病徵表現，並不是我治療的重點。

　　而在開始血糖的監控和正常化前，對疾病相關檢測數據的了解極有助於病情的控制，像是透過檢驗可以得知β細胞的耗竭程度、相關併發症的嚴重性和各種風險等等，都會對後續的血糖治療有極大的參考價值；而在血糖獲得改善之後再進行相同的檢測，其數據除可彼此互相比對外，也可在一定的時間內再重複進行檢驗，以讓患者審視自己進步的幅度，也可促使醫病雙方更有動力去執行書中的療程。在接下來的段落我會列舉各式醫院可以提供的檢查項目（譯註：指美國）以作為病情了解的基礎參照（這就像是一張我自己和我的病人會實際執行的「購物清單」一樣）。我把這些項目整理起來的目的，並不是要讀者去背下來、作各種研究、或是了解各個檢驗的優缺點為何，而是要讀者能夠盡可能愈早地接受到該有的治療。

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　　…………千萬不要忘記跟院方索取檢查的報告和數據，因為這對於就診不同醫師或其它的專科門診時，會有極大的幫助。

　　《血液和尿液檢查》

　　〈糖化血色素，Glycated Hemoglobin(HgbA₁ᴄ)〉

　　當紅血球被身體合成出來後，血液中的葡萄糖會和其內的血色素結合，而由其結合數占總數比例的多寡可以推測出血糖的高低，且因為紅血球的平均壽命約4個月，所以就把糖化血色素視為4個月內的平均血糖值。這個檢驗可以讓醫師作為判定病患自我血糖監控好壞的指標，像是在病人有嚴格控制血糖、但卻有較高的HgbA₁ᴄ時，就表示可能有什麼地方出了問題。

　　這個檢驗有幾個嚴重的問題。首先它只是一個平均血糖的預估值，第二是在血糖過高的情形下，要反應到HgbA₁ᴄ上可能要花超過24個小時，所以如果是在一天內有血糖過高、但有控制下來或是降得太低的狀況，就可能會造成HgbA₁ᴄ無法呈現實際的血糖變化，其中最好的例子就是飯後的高血糖情形；這樣就算HgbA₁ᴄ數值是正常的，身體各個組織和器官卻已經受到了高血糖的損害。

　　第三個問題是人為定義的所謂「正常值」都過於寛鬆，要不是過高就是過低。數值判定的標準往往都是醫生以自已的經驗來決定，而有的診所會有個別的HgbA₁ᴄ換算公式來估算病人4個月的平圴血糖值。所謂正常的血糖值大約是落在75～86mg/dl之間，而依我診所對病人使用的實驗室數據（這是全美最大的實驗室），其正常的HgbA₁ᴄ要落在4.2%～4.6%之間，換算成血糖值則是72mg/dl～86mg/dl。有研究指出，如果HgbA₁ᴄ高於4.9%的話，只要上升1%，對所謂「非糖尿病」的正常人會有28%死亡率的上升。

　　其它有關HgbA₁ᴄ的判讀問題還包括了紅血球代謝的速度：由於血液中新生成的量較舊的多，所以前者對數值有較大的影響，因此往往在檢驗後三個月其值就會隨著改變然後才穏定下來；有一些疾病像是肝腎病變、血液流失過多、血紅素疾病等等，會造成紅血球數量下降，也會使得HgbA₁ᴄ的平均區間跟著縮短並造成誤判。其它像是服用高劑量的維它命C和E會使得HgbA₁ᴄ數值下降、而較低的血液甲狀腺濃度卻會造成數值升高，且兩者都和實際血糖變化沒有關係而造成解讀錯誤的可能。

　　〈C-胜肽，C-peptide（禁食濃度）〉

　　只要胰臟β細胞能夠分泌胰島素就會同時產生C-peptide，因此其血液濃度可以作為體內胰島素分泌情形的粗略參考：第一型糖尿病測出來通常會是0，病情較輕微的第二型（胰島素抗阻型）則可能是「正常」或偏高；如果是後者，則病患可能只需要靠飲食、減重及運動即可治癒。若是前者（另外一種極端情形），在體內的C-peptide已經低於檢測能力的數值時，可能就必須要注射胰島素才能使血糖維持正常。為求測量盡可能準確，通常會要求受試者在禁食8小時待血糖穩定下來後才進行，並同時測量血糖值以利判讀，以避免其分泌量隨血糖值變動而失去判斷標準。這項檢驗可提供需要的人作為參考，但並不是非做不可的一個項目。

　　〈全血細胞計數，CBC〉

　　這項常規檢測是多數必做身體檢查的其中一項，會針對血液中不同種類的細胞，像是白血球、紅血球以及血小板進行數量估算，可以讓我們發現到除了糖尿病以外的其它問題：如果發現到白血球數量過高，則表示可能有感染；紅血球太低則可能有貧血的問題。有許多的糖尿病患都有遺傳性的甲狀腺功能異常、並有正常偏低或過低的白血球；如果其數值低於5.6，則可能要進行全套的甲狀腺評估檢驗，包括像是三碘甲狀腺胺酸（T₃）和甲狀腺素（T₄）的游離值和總合值（原註：值得一提的是，身體感到疲勞是高血糖的一個常見現象，但甲狀腺功能低下也會有同樣的問題，且會有感到寒冷及肌肉痙攣的情形；如果有病患在把血糖控制下來之後仍會感到莫名的疲憊和發冷，則可以向院方提出甲狀腺評估的檢驗，只是其費用可能所費不貲）。CBC同時也可以檢查出其它的血液病變，並可在及早發現的條件下及早進行治療。

　　〈標準血液化學分析，standard blood chemistry profile〉

　　這是包含了12到20個項目的常規檢查，其中幾個重要的生化指標包括肝臟酵素、血尿素氮(BUN)、肌酸酐、鹼性磷酸酶(alkaline phosphatase)、鈣等等；如果病患有高血壓的病史，可以要求醫師加入紅血球鎂濃度的檢查。

　　〈血清鐵蛋白，serum ferritin〉

　　可估算身體內的總鐵量；若過低則可能有缺鐵性貧血，過高則可能會形成胰島素抗阻和第二型糖尿病。對一部份的此類病患，有時只靠飲食、運動和定時捐血即可加以治療。

　　〈血清白蛋白，serum albumin〉

　　它常會被納入標準血液化學分析之中，只是許多人並不了解它的意義：它的偏低數值和正常值相比，其總死亡率增加了2倍；有此狀況的病人應盡速做進一步的檢驗以求其病因。

　　〈血清球蛋白，serum globulin〉

　　球蛋白（群）是免疫系統所合成的各個抗體，可以協助身體對抗發炎和惡疾；結果病患有經常性的寒冷、鼻竇炎、腹瀉、癌症、各種不易痊癒的發炎之類的問題，則很有可能是得到了免疫球蛋白缺乏症，而要是其檢驗數值過低、或甚至只是在正常偏低的範圍，就會需要進一步做各別的免疫球蛋白如A型（IgA）、G型（IgG）和M型（IgM）的檢查。最近有證據（譯註：2011）指出，最少有19%的糖尿病患有遺傳性的免疫疾病（尋常變異性免疫缺乏，CVID），且不乏有可以治癒的可能。

　　〈心臟風險因子〉

　　這個大項包含了許多心血管疾病相關的血液檢測項目。

　　重要提醒：有一些病人會在血糖穩定或是接近回穩、和心血管各數據報告有所進步的時候，會發現到他們一些像是LDL、HDL、升半胱胺酸、纖維蛋白原和脂蛋白的數值會變差，而病患或是他們的醫生會把矛頭直指我們的飲食方法，但他們卻在後來進行的檢查報告中發現到有甲狀腺功能低下的問題。甲狀腺功能低下和部份糖尿病一樣是自體免疫疾病，在糖尿病患和其家屬間常會因遺傳罹病，而且和糖尿病發病在時間沒有一定的關係，也不是由高血糖所造成的併發症，但其在心血管檢驗的各項數據上卻比血糖上升更有危害性；治療的方法則是以口服藥物（一天1到3次）以取代不足的荷爾蒙。在各種的篩選試驗中以游離態三碘甲狀腺胺酸（free T₃）的追蹤滲透分析法效果為最佳，而如果其檢驗數值低落，則可能要進行全套的甲狀腺檢驗；促甲狀腺素（TSH）檢驗費用低廉且大部分的醫師都會開立，但卻不如T₃數據來得有意義（其和甲狀腺功能低下關連性較強）。甲狀腺素不足的問題如果能加以補充，則其所造成的各項心血管數據都會有所改善；我對病人的治療方法為開立T₃和T₄的補充品以使其上升至正常範圍內的中間值。

「血脂風險評估」：這個檢驗在測量血液中的脂質成分，包括總膽固醇、高密度脂蛋白（HDL）、三酸甘油脂以及「真正的」低密度脂蛋白（LDL）；其它的心臟風險因子（見後述）則包括了C反應蛋白、纖維蛋白原、脂蛋白及升半胱胺酸，而且這些數據比起脂質分析會更有參考的價值。所有這些報告呈現的不良情形幾乎都是可以治療的，而且會隨著血糖的正常而逐步改善。

　　這些檢測最好在禁食8小時後進行；最簡單的時間點是在早上起床後。如果沒有禁食一段時間的話，測出來的結果會沒有辦法進行分析。

　　很多人都會有聽過「好」膽固醇與「壞」膽固醇，而也說明了為什麼總膽固醇和心血管疾病不一定有關係。大多數的膽固醇（包含「好」的與「壞」的）都是在肝臟合成，而跟吃進去的食物所含的量（也就是所謂造成心臟病發的油脂）沒有關係，因為如果一餐中膽固醇吃的量愈多，則肝臟就會合成愈少的「壞」膽固醇（即LDL）；三酸甘油脂的變化在飯前飯後也可能非常巨大，尤其是高碳水化合物會造成其濃度提高。因為的LDL被認為濃度愈高危險愈大（「壞」膽固醇），所以有一些肥胖、高血糖或是遺傳造成而有LDL合成多卻分解少的人，就有比較高的風險會得到相關的心臟疾病；而HDL則相反，愈多則心臟風險愈小（所以是「好」的）。所以用總膽固醇和HDL的比例來作為參考是比較有意義的（譯註：不一定是如此）：可能有人有高的總膽固醇，但卻有低的LDL和較高的HDL，所以有較低的心血管風險；而有較低總膽固醇但低HDL的人，風險卻可能高出許多。

　　近幾年來隨著膽固醇性質的更多了解，LDL被發現到最少有兩種不同的型態：一為小而密度高的LDL粒子（B型，比較不好的類型，會增加風險），另一為較大而輕的LDL粒子（A型），則被認為和疾病沒有什麼關係。而像這樣LDL的粒子大小，現在已經可以在商用實驗室做出來了（譯註：2011）。其它跟粒子大小相關的檢驗是脂蛋白元B（apolipoprotein B）；如果Apo B的濃度小於120mg/dl、或是LDL的粒子大小是A型的話，即使是有高濃度的LDL也不會有什麼問題，也不需要吃statin類的藥物。

　　平常一般的LDL檢驗只是數學上的估算值，有時候會有巨大的誤差出現，而可以作到確切計算LDL才是真正的檢驗，但其所花費用可能會比所有其它血脂項目加起來還要高出許多。最近有一個叫作垂直密度梯度離心全自動血脂譜檢測（VAP）的商業血脂檢驗推出，包括了所有上述的項目，且可以在絕大多數的商用實驗室下定單，只是費用不低。

　　就心血管疾病而言，血脂的角色已經受到了質疑，因為有一些研究指出最少有超過50%有心臟病史的人，其各項血脂數據都是正常的；也有證據指出，針對LDL氧化和糖化程度的新型檢測（目前尚難取得）來作為心血管風險的指標會更有意義。

　　還有一項重要的生理現象是飲食的脂肪和膽固醇（在單元九〖基礎食物分類〗會提及），對大部分人而言和血脂數值的升高沒有關係；相對於糖尿病患者，若是他們有好幾個禮拜甚至好幾個月的高血糖，則血脂的各數值才會和心血管疾病的風險有高度相關。

　　「血栓性風險評估」：這個部分包括了纖維蛋白原、C反應蛋白及脂蛋白，它們同時也是「急性期反應物」（acute phase reactants），也就是有感染或發炎時會產生的物質，這對有長期高血糖的人來說，其數值愈高則表示發生血管凝塊或梗塞的可能性愈高。

　　就纖維蛋白原和脂蛋白來說，它們和腎臟與視網膜病變有高度相關，而C反應蛋白在肥胖之人（就算沒有糖尿病也一樣）會有較高的數值；就我自已的從醫經驗，這幾項數據都比血脂評估對心血管風險的預測更加地有用，而且每個都各有可把數值降下來的治療方法：以長期而言，只要能把血糖維持在正常範圍內，這些病況基本上都會回復正常。纖維蛋白原濃度在沒有血糖過高的情況下，也會因為腎臟疾病而上升，因此只要腎臟狀況有改善它會有所反應。脂蛋白雖會依血糖的正常化而跟著回穩，但有時候基因遺傳（以及女性的低雌激素分泌）往往扮演更重要的角色。甲狀腺功能低下常會造成低HDL和高LDL、升半胱胺酸和血脂的問題；雖然血清升半胱胺酸也是心血管的成因之一，但最近卻發現到傳統降低其數值的治療方法（B12維他命和葉酸補充品）卻會造成死亡率的上升。

　　「血清運鐵蛋白飽合度、鐵蛋白、及總鐵結合能（TIBC）」：這些都是有關體內鐵質含量的數據。鐵有重要的生化功能，但若濃度有異則會有高度的危害性，過高會有較大的心血管風險、胰島素抗阻的問題、以及肝癌發生的可能；其中的胰島素抗阻我會在單元6〖奇妙的人體機制〗中詳細地說明。一般而言，男性會比一般停經期前的女性（有血液的流失）有較高濃度的鐡質（這也是我只建議真正有需要的人才服用添加鐡質的維他命補充品）；如果濃度太低（缺血性貧血，常發生在停經期前的女性身上）則會造成難以遏阻的進食衝動，進而使血糖的控制更加地困難。這種鐡質過高或過低的情形都是很好診斷出來的，並且都有方法可以加以治療。

　　〈腎臟風險評估〉

　　長期性數年下來的高血糖會逐步損害腎臟功能，除非有人認為頻繁的洗腎是人際交流的好方法，否則就應該做定期的腎功能檢查以提早發現提早治療；如果發現得早，就能夠和我一樣，藉由血糖的正常化來使其功能回復。定期做整體的腎功能檢查也是個好作法，如此就能夠藉各別的項目來分析整體數據的意義。

　　有一些情形在檢測前必須要注意，否則做出來的數據可能會失去參考價值：首先要避免在抽血前48小時內下半身長時間的過度勞動（像是騎機車或騎馬），另外如果在測量當天身體有血經、發燒、尿道感染或是腎結石等情形，則必須等到狀況解除之後才能進行檢驗。

　　基本的腎功能評估包括了下列幾項：

　　「尿液kappa輕鏈」：這個項目測量尿液中是否有「多株kappa輕鏈」，這些分子相當微小，因此若腎臟出現問題，它們會首先從腎血管的縫細中進入尿液裡，因些可用來判定是否有早期的糖尿病腎臟併發症；此項檢驗只需少量的尿液即可，而要是出來的結果是「單株kappa輕鏈」，則可能是某些種類的白血球病變，但通常都可以加以治癒。

　　「微量白蛋白尿（microalbuminuria）」：此和尿液kappa輕鏈相同，都是判斷腎血管是否有滲漏的問題，只是因為白蛋白是稍大的分子，因此只能檢測是否有較後期（和尿液輕鏈相比）的腎病變。這是一個價錢不貴的檢驗，除了可以直接在診間用試紙做定性測量外，也可以在實驗室做定量的報告。後者需要收集24小時的尿液，因此可能會有把尿罐帶來帶去的麻煩，若是把檢查時間安排在星期一，則可利用假日進行尿液的收集；我的許多女性病人也跟我說，如果把尿液先尿在紙杯中再倒入尿罐，這樣會方便得多。其它比較簡單的篩選試驗是利用晨起的第一次排尿做樣本，以進行白蛋白和肌酸酐的比例分析。

　　「24小時尿液蛋白質」：用來判斷較後期（和前兩項檢測相比）腎功能損害的情形；它需要一天的尿液收集，而且如同前面提過的注意事項，在檢驗前要避免下半身的過度勞動。

　　「肌酸酐廓清率（creatinine clearance）」：肌酸酐是人體肌肉代謝的副產品，且在血液中都有一定的量存在；測量它在體內的清除率可作為評估腎臟過濾功能的方法之一。其值往往在病人有糖尿排出情形下的會較高，但在數年下來的高血糖而使腎臟受到損害之後、數值反而會比正常值低；就前者而言，在血糖穩定下來、且尿中沒有糖分之後，肌酸酐廓清率的值就會隨著降低。

　　這項測量需要24小時的尿液，同時也會抽血檢查血清肌酸酐的濃度，如果出來的值過分偏低，而其它的腎功能數據又都是正常的話，則很有可能是尿液收集得不完全所致，必須要再做一次以利確認；如果其值偏低卻又沒有過量的尿蛋白出現時，則有可能是其它非糖尿病因素所造成的腎功能受損。

　　24小時尿液不一定適合每個人操作（如小孩子），但可以考慮做較新型且只需少量血液的胱抑素C（cystatin C）檢驗；它被認為是比肌酸酐廓清率能夠更加準確地評估腎功能狀況，但是目前為止仍有許多的保險公司認為這項檢驗還是在實驗的階段，而不願加以給付（譯註：指美國，2011年）。

　　「25-氫氧基維生素D（25-OH vitamin D-3）」：這是體內維他命D濃度的標準檢驗，正常值落在50～80mg/ml（毫克/毫升）之間；不常曬太陽的人往往有不足的問題，但可用補充品來補足。另外其不足也可能會造成胰島素抗阻的問題。

　　「血清乙二型微球蛋白（serum beta₂-microglobulin）」：這是對腎小管（液體從血液中滲出流經此而形成尿液）功能受損程度的高敏感性檢測（見圖A-1）。和纖維蛋白原相同，偏高的值表示可能有發炎或感染的現象；而如果尿液中沒有kappa輕鏈和微球蛋白存在，其值卻單獨過高，則這樣的發炎感染狀況可能是其它原因造成、而不是因為糖尿病的腎臟併發症所引起。這種濃度過高的現象在愛滋病患、淋巴瘤患者或是免疫缺乏的病人身上常常發生。

　　「24小時尿液葡萄糖」：除了需一天的尿液量外，其值也是肌酸酐廓清率的重要分析參考。

　　提醒事項：這裡所講的檢測內容，並不是說要人拖著大大小小的尿桶走來走去；就尿液檢驗而言，其實大多數的人只需要3公升的容器就夠了，這樣的量已足以作為肌酸酐廓清率、微量白蛋白、24小時蛋白尿及糖尿的樣本，最多就是再多準備2個空瓶以備不時之需即可。

　　如在前〈心臟風險因子〉內所述，嚴重的腎功能受損可能會有血清升半胱胺酸及纖維蛋白原濃度的上升現象，需特別注意。

　　《其它檢驗》

　　〈似胰島素生長因子 Ⅰ，IGF Ⅰ〉

　　有時在快速把極高的血糖給下降回正常值時（譯註：校正correction，在糖尿病中利用藥物或葡萄糖讓血糖在短時間內回到正常值；這裡是指利用速效的胰島素在數小時內把高血糖降至正常範圍），會使病患原有的增生性糖尿病視網膜病變加劇，造成眼部血管出血甚至是失明；這種病變的惡化往往是在血中IGF Ⅰ濃度升高之後而有的現象。有這個病變的病患應該要去作基本濃度的檢測，並在每2到3個月間重複鑑定一次；如果有數據變高的狀況，則在校正血糖時其下降速度要更緩慢些。

　　〈R-R間期檢查，R-R interval study〉

　　這是每個糖尿病患都應該要做的身體檢查，方法就跟作心電圖一樣，而且又只需少量的電極接頭即可進行（貼在四肢，胸口不用）；它的目的是讓我們了解迷走神經的運作狀況。迷走神經是身體最大的神經，從頭部直落到身體下盤，是副交感神經系統中最主要的部份，控制營養和自發性的生理機能；所謂自發性功能是指身體會半自主地執行的作用，我們並不用主動去操作就可使之運作，像是我們的心跳和消化作用。迷走神經和其它神經一樣會因長期高血糖而受損，但由於其在生理機能上的中樞地位，一但受到傷害就會造成更大的問題；其相關的糖尿病併發症包括了心跳加速、男性的勃起障礙、以及消化問題，尤其是胃輕癱（gastroparesis，胃消化排空的遲緩現象）的狀況（在單元22會有詳細的討論）。這些自主神經受損的併發症都是能夠治療的，只要長時期地維持血糖的正常，這些問題都會逐漸地復原（我的許多無法勃起或持久困難的男病患都在血糖正常後重拾了這個能力）。

　　迷走神經的一個重要特點，是它的功能狀態可以用非常簡單和便宜的方法得知：如果功能正常，在吸氣和吐氣間會有很明顯心跳速率的差別；所以只要測量深呼吸時的心跳變化程度，就可以大略知道其功能是否有受到傷害。對一般正常人而言，深吸氣時的心跳率會加大，反之則變小。以一個21歲的非糖尿病患為例，兩者可能會有高達85%的差別，而對一個70歲的正常人而言，其差可能會降到30%；但就一個有十年高血糖情形的第一型年輕糖尿病患者，其兩者的心跳率可能根本沒有差別（這種變化是由心電圖峰值——即「R點」——的間距來計算；每一次心跳，心電圖就會出現上下起伏的山峰，峰頂為R點，兩R點間期的值可做為醫療的評估）。

　　我認為這是個很有價值、有再現性的一種定量檢驗，可有效評估糖尿病併發症的狀況，因此我會對我每個新的病人、在開始把血糖穩定下來前，都先做R-R間期檢查，並在每隔大約18個月再做一次。因為只要積極改善血糖、進而減緩甚至逆轉神經性的併發症，R-R間期檢查就會非常忠實地表現出進步的結果，如此一來病人和醫生雙方都會有實際的數據有所依憑，也能夠更加堅定地走下去；這項檢查也能夠協助醫生發現到其它因迷走神經損害而有的問題，像是性功能不彰、站起後會昏暈等等，並更容易去找出背後的成因。其中對血糖控制最麻煩的難關之一，就是如上所提及的胃輕癱現象，這對一些要注射胰島素的病人而言幾乎無法處理、要把血糖穩定下來也非常地困難；而在病人初到時就做R-R間期檢查，如果有偏低的心跳速率差，表示極可能有胃輕癱情形，就可以盡早地加以治療以利血糖盡早地趨於正常。

　　如果讀者的醫師有意願想要學習R-R間期檢查的實行方法，可以請對方閱讀我的論文《R-R Interval Studies: A Simple Office Protocol》（Diabetes care 1984; 7:510-513）。…………

　　〈神經檢查〉

　　除了一整套既定的基本身體檢查外，能夠在血糖開始控制前再多做例行性的神經檢驗是再好不過了（但並不是非做不可），並在數年後再重複檢驗以便比較之用；就我的經歷，如果能夠維持正常的血糖一段時間（需數個月以上），許多的神經檢查結果都會有明顯的改善。這些檢驗包括確認雙腳體感程度、肢體和雙眼的反射狀況、是否有雙重視覺、短期記憶能力、和肌肉強度；相關的檢查表現會因為血糖過高而有受損的情形。

　　〈雙眼檢查〉

　　阿姆斯勒方格測試（Amsler grid test）是眾多重要視網膜檢查的其中一項，任何的醫師或護理師都可以不用點擴瞳劑並在一分鐘之內施作完成。高血糖會造成視覺受損，最好是每隔一兩年就找眼科或視網膜專科醫師做相關的檢查，其內容包括雙眼的視網膜、水晶體、眼前房，並可能需要點擴瞳劑，且其中視網膜的檢查可能會需要用到眼膜曲率鏡（ophthalmoscope）及狹縫燈（slit lamp）。一但發現到有異常的情形，每隔幾個月就要再找視網膜醫師做相關的檢測。

　　〈雙腳檢查〉

　　糖尿病的腳部潰瘍和受損是完全可以避免的，若不提早預防和治療就可能會造成嚴重的併發症甚至截肢；不論血糖控制好壞與否，病人應在每次就診時都請醫師檢查雙腳，而醫師也應訓練病人自主檢查及預防照護。我把我自己教導病人自我照顧雙腳的方法記載在書末的附錄D內。

　　〈下肢示波檢測，oscillometric study of lower extremities〉

　　這項價格平實的檢驗只要用簡單的血壓袖套連接到示波器（每個醫師都應該要有一台）即可進行，是對腿部和足部動脈循環是否正常的良好指標，因此對長期血糖控制不良且常會有嚴重的週邊血管循環問題的病患來說，它相當有參考價值的測驗；如果結果有異，就必須要更加小心照顧。對於糖尿病患來說，足部護理非常地重要，要是雙腳的血液循環有退化現象，作為供給心臟、大腦、腎臟養分的動脈極可能已經有堆積阻塞的問題，若是男性其陰莖的勃起也會因此受到影響；這時醫生可能會再要求病人作心血管動脈的檢驗，如果又發現一些特定的病徵，也會希望做腦部的血液循環檢查。

　　示波器操作簡單，只要是訓練有素的醫師都可以在短短幾分鐘內實做到位；世界許多國家的醫學院都會教其操作方法，但在美國這個雙手照顧醫療能力日漸薄弱的國家，會教的則是少之又少。…………

　　〈肌肉骨骼檢查〉

　　長期的高血糖會使肌腱被糖化而造成種種問題。糖化作用是葡萄糖永久性地和蛋白質結合的情形，這可以麵包為例作為簡潔的說明：麵包外面有著堅硬的麵包皮，而裡頭鬆軟的麵包就是肌腱原有的樣子，但外表卻因為長期的高血糖而遭糖化產生質變。肌腱的糖化作用會造成各種併發症，諸如手指掌腱膜攣縮（Dupuytren’s contracture）、肩膀僵硬、扳機指（trigger fingers）、腕骨隧道症候群（carpal tunnel syndrome）、臀部和上腿部的髂脛束/闊筋膜張肌症候群。肌肉骨骼檢查可以在問題發生的早期就有效診斷出來，而且全都是可以藉由提早處理和改善血糖來使之痊癒（在我的論文《Some Long-Term Sequelae of Poorly Controlled Diabetes》中有更多的相關治療資訊，可在www.diabetes-book.com網站「Articles」內的「Research」中找到）。

　　〈檢查的時間點〉

　　以上所提的這些檢驗項目對醫病雙方都很有幫助，但對我們最重要的目的、也就是維持正常的血糖值，並沒有太多直接的關係；如果病人沒有醫療保險、保險公司不願給付該項檢驗、有財務上的考量等等，所有這些都是可以延後進行的（譯註：相對於自我血糖監測而言）。但另一方面，若發現身體出了狀況，如視力出現問題等等，則應該要馬上就診進行檢查，而在其它嚴重併發症的預防和提早治療上，足部的檢測與自我照顧也是非常重要的一個項目。

　　所有這些檢驗中，在血糖控制上最重要的項目是糖化血色素HgbA₁ᴄ，因為它能夠跟病患自我血糖測量的數據作對照，若跟HgbA₁ᴄ所呈現的三個月平均血糖數值有所不符，則表示可能有什麼地方出了問題；有可能是病患血糖測量的方法和器材有所缺失，或者是（這是極常見的狀況）病患會在就診前一段時間開始小心飲食而使HgbA₁ᴄ有好看的數值（譯註：這會使其和小心飲食前的血糖記錄彼此無法吻合）；我也有遇過幾個年輕的病人，他們偽造假的血糖記錄數值，但因為和HgbA₁ᴄ不符才被發現。HgbA₁ᴄ有其重要性，我建議每隔2~3個月就做一次；其在美國的檢測費用約為$65美金（譯註：2011年）。

　　這些抽血和尿液檢查最好是在血糖剛開始控制前、並在血糖穩定後的每年定期進行（唯一的例外是C-peptide濃度，除了確認胰臟功能正逐步受損或是改善外，並沒有重複檢測的價值）；如果裡頭有數值不對勁，醫師很可能會要求再做一次或其它相關的檢驗。我會每4個月做一次血栓風險和血脂的評估，並在血糖和甲狀腺相關檢驗都正常後的8個月再度測試以前後比較；若數值有所改善，以我常看到的反應，病人就會受到鼓勵而更願意持續把血糖給控制好。R-R間期檢查可以大約每18個月做一次；我認為這是僅次於HgbA₁ᴄ外最重要、也是我會要求我的病人做的檢查項目。

　　最後提醒：維他命C攝取對健康有益，但如果超過一天500mg的量，它會破壞血糖試紙上的酵素（譯註：會造成測試精確度降低）、也會使血糖上升，而如果一天的量超過400mg，它就會有氧化而非抗氧化的作用、並會造成神經的病變。如果讀者有在吃維他命C補充品的話，我強烈建議把量漸漸減至250mg，並且只吃藥效緩慢釋放的種類。