《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯04

　　以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章；這本書目前沒有中文版，如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看，相信會對疾病治療有極大的幫助。

    This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications.

林詠盛(Louis), louisophie@gmail.com

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　　單元04〖血糖測量的方法和時間〗

　　一般正常人的身體會自動保持血糖的平衡，不管是太高或太低都會有對應補償的機制，但糖尿病患卻失去部分或喪失了這一機制。目前我們所能做的，就是藉由科技的幫助和身體尚存的功能，來補足這一個原本身體可以自我達成的工作——血糖的正常化。

　　《血糖評估表》

　　自我血糖監測是唯一可以知道一天下來血糖變化幅度的方法，而有了這些資訊醫師才能夠判斷適合的血糖正常化手段，即使是只有輕微或疑似糖尿病的病患也是如此。血糖監測是治療的重要前提和依據，千萬不要相信其它的說法。

　　血糖評估表有幾個重要的資訊，包括了：血糖變化的數值、同時間發生的事件（如飲食內容、運動強度等等），其中血糖數值一天當中最少要有5次並維持數天的量（在之後許多的單元中會有更詳細的說明）；有了這些藥物使用、生活習慣、飲食內容和血糖變化的整合資料，才有辦法設計個人化的血糖穩定療程。對我而言除非是緊急狀況，在沒有拿到病人最少一個禮拜的血糖評估表前，我是儘量不去做治療的。這樣有著血糖各重要資訊的最好表單格式，就是如前所述的「GLUCOGRAFⅢ血糖記錄表」。

　　〈血糖記錄表的使用時機〉

　　對於需要使用餐前胰島素病人來說，身體自我調控血糖的機制可能已經永久性地受損，為使血糖能夠正常化，血糖記錄會是一輩子的工作；對不是用胰島素注射或是只有輕微糖尿病症狀的人而言，只要在飲食和藥物有需要調整時再進行記錄就行了，像是在就診前1到2個禮拜間或是治療開始至血糖穩定（可能是數週）的這段時期；而如果能在平時就養成最少每2週都固定選1天來做血糖記錄，就更可以確定治療是否有持續發生作用。只有在個人血糖資料存在的前提下，病人的醫師或糖尿病衛教師才有辦法判斷治療的效果。

　　〈血糖機的選擇〉

　　整個血糖器組通常都有一個可放入口袋大小的液晶顯示血糖機、一支扎手指的刺針器和一包刺針，機器本身要配合用完即丟的血糖試紙（譯註：此是最昂貴的長期耗材之一），並在血液進入試紙、依血中葡萄糖濃度而產生大小不一的電流後，再通過試紙上的電極使血糖機產生對應的血糖數值。

　　在美國本土已經有高達70種以上的血糖機在市面上販售（譯註：2011），但是真正能符合我們治療需求標準的卻是少之又少，其中有些款式的誤差率甚至高達20~100%，真是不曉得它們是怎麼通過食品藥物管理局（FDA）檢驗的，因為如果病患不幸使用到這些機器，就很有可能會發生慘重的後果；通常會有這種嚴重誤差產生是因為血糖試紙的品管和設計作得太差、及血糖機本身對不同製造日期的試紙沒有校正功能所致。在機器的選購上，各供應商應該要負起推薦符合消費者需求的款式，但事實往往正好相反；就算是本身為糖尿病專門領域的醫師和衛教師，其中有參與過相關產品檢驗評估的研究計劃者也都極為稀少。更進一步，這些所謂的試驗報告往往都是由其中一家製造廠商所投資贊助，報告的結論也往往呈現出嚴重的欺騙與謊言。所有以上這些問題，都讓病患的治療過程更加地難走艱辛。

　　科技日新月異，要在本書進一步預測未來好用的血糖機給讀者是不可能的；但我會用醫院的血糖檢驗去測試血糖機的準確性（另外的方法是用我心目中的「黃金標準」、但因其笨重又測量速度緩慢而不適合多數人使用的血糖機HemoCue來測試其準確度），另外也會測試它可重覆性的誤差程度。

　　這2個重要依據，也就「準確性」（accuracy）和「可重覆性」（reproducibility，或是「精密度」precision），是選擇血糖機的唯2標準，除此2標準之外的任何功能或特色都只是不必要的產品噱頭而已。血糖機的可重覆性可以自已做測試，方法是直接在購買的商店內用機器連續測4次的血糖，其數據誤差必須在70~120mg/dl範圍內小於5%才符合標準。到目前為止，我還沒有發現有可以在血糖超過200mg/dl以上還有準確性以及可重覆性的機器（雖然有這樣能力的血糖機並不重要，因為我們對血糖的控制標準通常都會維持在100mg/dl以下）。另外要注意的是，請找讓消費者在發現機器不符合此2標準時可以退費的商家；也要記得跟醫師詢問使用過的機型意見，因為基本上醫師都有管道能夠從廠商那邊無償地取得任何款式的血糖機來使用。

　　有一些我的病人對機器本身內建非指頭血液（如手臂、屁股和腹部）採血功能的血糖機廣告極有興趣，因為這些部位在採血時不會疼痛；但是在我試了幾款這種血糖機後卻發現它們的準確度非常地差，尤其是在血糖變化劇烈的時候，這些非指頭的採血部位數據其時間會延遲最長達20分鐘。其實只要有好的方法，幾乎每次的指頭採血都是不會痛的（對象包括我自己和我採過血的任何人），底下就是我方法技巧的詳細說明。

　　《血糖測量的重要技巧》

　　有太多的血糖測量說明書上教的手指採血和事前準備、及血液滴在試紙的方法，都是有缺失和錯誤連連的。底下是我每天對自己做了四十年、且幫我超過成百上千病患採血的方法說明，而非從醫學院或醫學期刊學到的東西；如果它們和讀者原先被教授的方法不同，請以我的方法為準:

　　1.如果在洗手後有拿取葡萄糖錠、護膚霜或是任何吃的東西、以及手上有髒污時，請務必再洗一次手，因為手上的細小物質會對血糖讀數造成巨大的影響。如果當下不方便洗手（如在汽車上），就用舌頭和唾液把指頭給舔乾淨再用手帕或衣服擦乾，而不要用酒精來消毒，因為酒精會讓皮膚乾燥進而增長胼胝的形成。不管是我自己或我的病人都沒有因為不用酒精而發生手指感染的情形，尤其是我這個可能是世界扎手指測血糖次數的記錄保持人，完全沒有發生過任何感染。

　　2.測血糖前手指的溫度要夠溫暖，否則可能沒有辦法採到足夠的血液（血糖低於60mg/dl時在寒冷天氣就可能會採不到血），所以可以先用溫水沖手後再採血；如果不方便時（如在寒冷的室外），可把血糖機預先放在身體旁邊的口袋保暖，並用嘴巴把手指頭弄暖後再測量。

　　3.所有的工具包括了：已經裝好刺針的刺針器、血糖機、血糖試紙、和擦掉血液的紙巾（沒有的話，除非有宗教信仰限制，測量完後也可以直接把血吸掉），取出準備好後就可以插入試紙進行測量了。

　　4.許多的刺針器（大都是以彈簧彈射）都會附有2組厚度不一的套頭（套在最前面和皮膚接觸），一個是厚度較厚且孔筒較小、用來針對軟薄皮膚（如小孩子）扎入刺針深度較淺的樣式，另一個則是給皮膚較粗或有結繭的人、可扎入較深的薄型（往往只有一層簡單的塑膠）套頭；通常刺針器都會設計成可以旋轉來調整扎針的刺入深度，而如果需要再刺得更深入，只需要把刺針器往指頭方向壓緊一點就可以了，反之只要把套頭輕放在指尖，就可以刺得淺些。其實對刺針器往指頭的壓力大小，就可以用來控制針的插入深淺；最適合的採血深度，就是只要能取得足夠的血量（譯註：不用重覆扎針）又不會造成瘀傷和不適感即可。

　　最好的採血位置其實是在手指的背面（和一般的衛教資訊完全不同），也就是指甲到第一關節間、及第一和第二關節間的部位（圖4-1）；這些地方疼痛感少、也比指腹採血容易取得一滴血的量（譯註：試紙血量需求大約不超過1μl），所以我只需要把刺針器輕微地接觸皮膚即可，也可以免除掉長期用指腹採血而有的胼胝現象。如果讀者不習慣指背採血，可以照圖4-2的位置扎針；事實上，我是依圖所示，分別輪流在指背和指腹進行採血的工作（原註：指背採血這個被人忽略的方法是我從一位叫Ron Raab的第一型糖尿病患（1956年罹病，採低碳水化合物飲食治療）知道的。他是澳洲維多利亞省Ballarat地區Insulin for Life公司（www.insulinforlife.org）的負責人；我的病患和我自已、以及許多有糖尿病的小提琴手，都因為他而蒙受其益。他一直想要把這個方法發表出來，但一直不被醫學期刊所接受、甚至於遭到鄙斥，最後是透過和我個人的連絡我才知道有這個方法，且發現它確實比我已用好幾年的指腹採血要好上許多。事實上，這個指背採血是80多年前（譯註：2011年起算）醫生常用的技巧，它只是和許多醫學上的知識一樣，正等著重新被發現）。

　　只要沒有和別人共用針具，那麼刺針就不用每次用過就換，只要用到針頭鈍了之後再丟掉換新即可（一支約可撑一個禮拜）。

　　5.如果是比較長時期需要扎指頭採血，那麼就要每個指尖輪流著扎針，不可以只扎特定的指頭。當針扎下去後，用另外一隻手以有節奏一緊一放的方式壓被扎的手指（擠壓時，壓的食指要放在被扎手指最外側第一關節的後面），而不是夾住後一直壓；等到血量出來約⅒寸（2毫米）就可鬆手了。如果血量還是不足，就需要再扎一次較深的針。

　　6.把指頭上血液和試紙吸血的地方相接觸（原註：多數廠商生產的血糖試紙在末端都會有細小的孔筒，以使血液透過毛細作用被吸進試紙的反應區裡頭，因此扎針後的部位應連同血滴朝上，讓試紙末梢插進血液裡頭，而不是像一些使用者錯誤地把血滴擠到試紙的上面）。

　　7.試紙吸進足夠的血液後會開始倒數（有些機型會把倒數數字顯示在螢幕上），接著螢幕就會出現血糖數值。

　　8.有的機型會在倒數前、試紙吸進血液時發出嗶嗶的聲響。

　　9.如果衣服沾到血，滴上過氧化氫液體再用手帕塗抹，等到有泡沫生起後，抹掉泡沫再重覆進行上面步驟到血液不見為止；在血液乾掉前處理的效果最好。沒有過氧化氫時可用牛奶或唾液代替。

　　10.倒數完後（或者是順數；視機型而訂）就會看到數據，再把它抄在GLUCOGRAFⅢ血糖記錄表上（見單元05）。

　　11.如果用自己的機器來幫別人量血糖的話（這並不是個好作法），記得在每次量完後一定要更換刺針，並用乾淨的漂白水把套蓋擦乾淨，以避免感染性疾病的傳播。

　　以上整個過程（從扎手指到數據出現）最少只要花3秒鐘，最多很少會超過30秒的。

　　注意事項：如果有每天吃超過250mg的維他命C補充品，測出來的血糖（及HgbA₁ᴄ）會不準，數值極可能會比真實的血糖濃度還要低。

　　《就診醫師或衛教師前的第一份血糖資料注意事項》

　　記得準備好在單元03清單中和醫師討論過需要的藥物和工具，並且要請診間的人幫忙輔導自己測血糖的方法是否需要改進（我初次見面的新病患中大約有20%的人是有問題的）（譯註：台灣不一定有了解或贊同本書知識的醫療院所或人員，若有他人協助的需求須事先詢問清楚），以及攜帶最少2個星期量的血糖記錄，如果可能的話，最好是以GLUCOGRAFⅢ血糖記錄表格式呈現出來（其設計就是讓醫師或衛教師能夠快速地了解血糖概況）。在累積整理資料時，血糖記錄的時間點應包括：

　　●早上起床時

　　●早餐前

　　●每次注射速效胰島素（不管是餐前或是校正高血糖）的5小時後

　　●餐前或是吃零食前

　　●餐後及零食後的2小時

　　●睡前

　　●運動、出門逛街、或是外出辦事的前後（譯註：有長時間的身體勞動就會影響到血糖升降）

　　●饑餓或是自覺可能有低或高血糖發生時

　　●在開車或是操作大型機械之前，並在中間每個小時都要測量一次

　　在血糖控制穩定之後，可能就不用每次餐後2小時和早餐前都要量測。適合測量的時間會在接下來的各單元陸續詳細地說明。