《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯09-4

 《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯09-4
　　以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章；這本書目前沒有中文版，如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看，相信會對疾病治療有極大的幫助。
    This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications.
林詠盛(Louis), louisophie@gmail.com
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　　《碳水化合物》
　　我把碳水化合物放到這一單元的最後詳述，原因無他，因為這是影響我們血糖起伏最大的要素。如果有血糖方面問題、或者只要是生活在當今工業化社會的現代人，通常其飲食内容大部份都會是由碳水化合物組成的，如穀物、水果、麵包、蛋糕、豆類、各種零食、稻米、馬鈴薯、披薩、燕麥早餐、貝果、馬芬……等等；以上這些東西雖然外觀看起來不同，但實際就營養的角度而言，它們全都是一樣的東西。如果一個人有肥胖的問題，那麼他非常有可能就是吃這些類型的食物、並且儘可能地避開膳食脂肪，可是就如許多研究報告指出的，以脂肪為主的飲食會比碳水化合物還要更加地健康。單獨只吃油脂的話它們會直接被身體代謝利用掉，但把膳食脂肪及高碳水化合物的東西一起食用，脂質就會加速體脂肪的生成。事實上，美國人會變得那麼肥胖的主因並不是吃下過多的膳食脂肪（這是錯誤的認知），而是過多的蔗糖、澱粉以及各式各樣的高碳水化合物食品。
　　美國心臟協會（AHA）在一篇研究糖類和心血管疾病關係的報告（2009年《循環》（Circulation）醫學期刊）中指出，美國人一年平均吃下超過70磅（約32公斤）的添加糖分（即在1970至2004年間增加了20%），而這裡的重點在於「添加」這兩個字，因為它並不包括食物中原本就有的澱粉和糖分。根據一篇奧利崗健康科學大學（Oregon Health Sciences University）的研究指出，光是一杯12盎司（約340克）的星巴克大焦糖摩卡就有高達45湯匙的蔗糖含量。
　　無獨有偶地，這種糖分攝取增加的現象跟膳食脂肪的減少有時間上的負相關。1984年美國國家衛生院（NIH）開始進行所謂減脂飲食的宣傳計劃，同時帶起一波數十億美元的低脂及無脂的全新食品產業鏈，而絕大多數這些商品都是超高糖分的東西。有超過15年的時間，相關政府部門一直想要製造出一篇可以把脂肪邪惡論（同時也是一些科學家的觀點）給定論的研究報告，可是研究人員一直沒有辦法把實際觀察到的數據給套用到預先立定的假設上，因為實驗結果出來就是和預期完全相反。這個想要醜化脂肪的計劃最後是無疾而終，但是多數的新聞媒體卻完全沒有出來說「抱歉我們錯了」，因此結果就是多數的人還是一直抱持著「脂肪不好」的錯誤認知，可是這都是來自於錯誤的前提和猜測。這種大眾傳播造成的結果就是出現大量吹捧所謂「複雜碳水化合物」的各式書籍、飲食以及各種投放廣告；運動員會在比賽或馬拉松前吃下大量的碳水化合物；電視或是廣播媒體吹噓產品A比產品B要好，只因為它的碳水化合物含量要更多些。那篇2009年AHA的報告就已經說明了三酸甘油脂和「壞」膽固醇（LDL）以及體重過重之間有密切的關係，而且也指出要大量減少糖分攝取的必要性；我認為這是AHA有史以來最強烈有關飲食上的聲明報告，只是要把正確觀念給推展出去仍有待再持續努力。
　　令人驚訝的一個事實是，我們其實可以完全不用吃任何的碳水化合物就可以好好地活下去（儘管許多的大眾媒體一直在宣傳所謂的高「複雜碳水化合物」的低脂飲食）：我們有必需胺基酸和必需脂肪酸（譯注：「必需」即身體無法自行合成而需藉外在方式如飲食來獲取），可是卻沒有必需碳水化合物這種東西存在。事實上，如果我們吃的是高脂高蛋白質零碳水的飲食的話，就可以降低相關的心血管風險（如膽固醇、三酸甘油脂、LDL濃度等等），唯一的條件就是我們要想辦法放棄掉那些有引誘性的垃圾食品（但我並不推薦零碳水化合物的飲食，因為一些低碳水化合物的蔬菜可以供給相關的維他命和各式養分）。我們從小被教育成碳水化合物對身體最好、也是最無害的營養來源，可是卻和正確的觀念完全背道而馳。
　　我身為一個醫生，如果今天我告訴你（假設你有糖尿病）要吃60%碳水化合物、20%蛋白質及20%脂質的飲食，你會怎麼想呢？你可能會覺得我瘋了，我也會覺得我自己瘋了，因為我絕對不會給我的糖尿病人這種飲食建議（就算是一般正常人我也不會），可是這就是美國糖尿病協會（ADA）數十年來對糖尿病患所推薦的飲食内容。表面上這種飲食建議看起來還滿有道理的，畢竟一般的認知都是把蛋白質及膳食脂肪跟腎臟病、心臓病及偏高的血脂給連結起來，所以盡可能地減少這兩種成分的飲食總是好的；但這種想法卻是條不歸路，且完全沒有考慮到高血糖和高胰島素濃度才是罪魁禍首。而當我們盡可能地減少脂質和蛋白質的攝取時，我們還有什麼可以吃的呢？剩下的就只有碳水化合物了。就我長期的自我觀察、試驗以及接受到的醫學教育和訓練，對一個糖尿病人來說飲食上最大的問題不是只有會快速分解的碳水化合物而已，而是任何過量的碳水化合物；不管是哪種情況，結果就是高血糖以及隨之而來的高胰島素分泌。
　　那麼到底什麼是碳水化合物呢？以科學術語來說，它就是用糖分子結合而成的長鏈型式，而其中由葡萄糖分子組成的種類就是我們最常吃的碳水化合物。鏈結有不同的長短，愈短的（即簡單碳水）嚐起來愈甜，而有些則是較長且有許多鏈結和分枝（即複雜碳水），而不管是簡單還是複雜碳水，它們全都是由糖分組合而成的。
　　「糖分？ 」可能有人會拿著粗糧七穀粉（seven-grain）麵包問道，「這個真的是糖嗎？」
　　答案是：沒有錯，它就是糖，只是在我們身體消化之前看不出來而已。
　　除了一些特殊的情形外，碳水化合物或是來自植物的澱粉、穀物和水果等食物和一般常見的桌上蔗糖一樣，都會對血糖造成影響。（ADA在官方建議中承認麵包就跟蔗糖一樣是簡單碳水化合物，但它們卻沒有要求患者避免麵包製品，而是說蔗糖是可以被食用的，而且可以被替換成其它的碳水化合物。對我來說這根本就是胡說八道。）不管今天你吃的是堅果全麥麵包還是一瓶可樂或是一份馬鈴薯泥，它們對血糖的影響基本上都是一樣的，也就是碳水化合物含量愈多、血糖上升的幅度愈大。
　　就如同本單元開頭所描述的，我們吃下肚的食物會先被消化分解成基本的分子，然後再依身體各組織所需被利用或合成其它的化合物。絕大多數碳水化合物的基本組成就是葡萄糖分子，而像是一些被認為是所謂的複雜碳水化合物（相對於簡單碳水的蔗糖）如水果、穀物和特定的蔬菜，其實也是我稱之為「快速分解」的碳水化合物：我們的唾液和消化腔道裡面有各式的酶可以快速地把它們分解成葡萄糖。我們無法消化纖維素或是植物纖維，因為人類體内沒有可以分解它們的酶；而像是我們的唾液可以把澱粉給分解成短鏈的分子、然後再分解成為純粹的葡萄糖分子。以義大利麵為例，它的成份通常是由杜蘭小麥粉和水分組成（也有的是由簡單的白麵粉和蛋黃製成；視不同種類有不同的配方）且常被評價為夢幻食物（對一些在賽前要吃大量碳水化合物的馬拉松跑者來說更是如此），但當食用後它就會快速地被分解為葡萄糖，而對一個糖尿病患者來說，他的血糖就會跟著快速地上升。
　　而對一個胰島素第Ⅰ階段分泌能力（選譯03-2圖1-2）受損的第二型糖尿病患者而言，因食用義大利麵而造成的血糖濃度大幅上升就只能靠階段Ⅱ的緩慢分泌來處理，但這需要花上好幾個小時的時間；而如果日復一日這樣地重複，這種高血糖情形就會成為嚴重的災難。如果是一個要注射胰島素的糖尿病人，這種大量碳水化合物的飲食就只能靠劑量和投入時間的預估來想辦法抵消血糖的大幅上升，原因是注射胰島素的作用時間無法跟上血糖上升的速度（譯注：即階段Ⅰ），且當注射劑量愈大、其可預測性（藥效及時間）就會跟著愈小（見單元07〖小劑量法則〗）。
　　快速作用的碳水化合物（如水果）雖然有不同的分類，但基本上對血糖都有一樣的上升作用：麥芽糖和果糖對血糖的上升速度，雖然比起蔗糖（即一般日常用糖）還要慢一些，但差別只是在於立即性的上升或2小時内的起伏而已，其幅度基本上都大同小異，卻都需要大量的胰島素才能抵消血糖的起伏。而如果是注射的胰島素，就會有上述劑量和注射時間的預測困難。我自從1970年代起到現在就沒有吃過任何水果了，可是身體仍舊健康而沒有什麼問題。真正有益的碳水化合物（對糖尿病或一般正常人都是如此）基本上就只有莖葉類的植物，原因是除了對血糖並沒有太大的影響外，它們還含有許多的維他命、礦物質和各類的營養素（在本書的食譜裡我們會教你如何把這些蔬菜放到每天的飲食計劃中）。
　　如前所述，多數有肥胖問題的美國人原因不是在於膳食脂肪，而是攝取過量的碳水化合物：不只是吃太多的零食或垃圾食物，所謂「健康食品」的全穀類和義大利麵也是如此。而這種碳水過量攝取的問題跟人的生存饑餓沒有任何關係，外在條件刺激誘導才是主要原因。我認為我們每個人多少都有碳水化合物成癮的基因存在，只是各人表現出來的強弱程度不同而已；這種天生的傾向原因無他，就是因為吃碳水化合物會讓我們覺得好過些。對這種傾向表現較強烈的人，一旦吃的碳水愈多、他就會愈肥胖，即使做再多的運動也無濟於事，且對胰島素阻抗和糖尿病的表現就會愈顯著。但這種成癮性是可以透過去除澱粉及糖分並採用低碳水化合物的飲食來減輕改善的。
　　理論上依前面提到的各種觀念，讀者應該會認為我是推薦無碳水化合物的飲食作為治療方法的，但在下一單元讀者可以明白我是採取作用緩慢的低碳水化合物飲食作為計劃内容。1970年代的時候我剛開始自我治療以把血糖給正常化，在那個時期（其實是整個20世紀）研究人員大約每15年就會發現到新的維他命種類，且這過程一直持續進行、且業界開始把已知的營養素給藥品化。低碳水化合物的葉菜類一直是這些營養素的重要來源，因此雖然它們含有少量的碳水，但只要攝取得宜，把它們加入飲食中是有益健康且對血糖控制沒有太大問題的（特定的植蔬也是我們史前祖先的採集目標之一）。於是那時我把本來的ADA飲食内容（即麵包、水果、燕麥、脫脂牛奶、義大利麵等等）給換成沙拉和蔬菜料理；當時我花了一點時間才適應，而現在我則是非常享受這種飲食方式。直到這最近十幾年又有所謂的植物性化合物被發現，且開始有業者試著把它們分離出來作成維他命藥品來販售（但這個分離的技術仍未非常成熟）；這些植物性化合物如葉黃素及茄紅素是我們比較耳熟能詳的東西，而其它還有眾多的成分是尚待確認和研究的。但這些各式各樣的植物性化合物應不是單獨作用，而是在食材裡頭以綜合的方式來提供人體所需的營養，因此我把這些莖葉類的植物給納進本書的飲食治療中應是有其合理性的（可是這種植物性化合物的來源沒有包括水果，因為它們快速作用的糖分實在是太高了；下一單元我會詳細說明）。
　　對低碳及低脂飲食的比較文獻有興趣的醫生或讀者可以到營養與新陳代謝協會（Nutrition and Metabolism Society）的網站上查看相關的文章。