《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯14-1
以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版(《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition)選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章;這本書目前沒有中文版,如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看,相信會對疾病治療有極大的幫助。
This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications.
林詠盛(Louis)譯, louisophie@gmail.com
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#糖尿病治療,#飲食科學,#糖尿病,#中文翻譯,#diabetes,#dietary,#translation,#RichardKBernstein
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單元14〖運動以增強胰島素敏感度及減緩老化〗
劇烈且持久性的運動是在飲食療程後下一個層次的治療方法,且必須要和減重及改善胰島素阻抗(第2型常有的問題)的治療一起互相配合實行。
《為什麼要運動?》
許多人一開始運動的起因是一份責任感(如同孩子們吃討厭的蔬菜一樣),但最終能夠長久維持下去的主因,往往是運動能帶給人們活得更好、更有精神的感覺。不管是激烈(如籃球比賽)或是平緩(如獨自在鄉間小路上騎單車)的運動,我們都可以因此而得到身體、心理及社交上的許多好處。
人體細胞内的基因末端有一串相同的核酸序列被稱為端粒(telomere),當細胞自我複製時端粒會隨之減少、到最後一組時細胞就會跟著死亡,因此就細胞的生存期、乃至人的壽命,端粒的長度有著舉足輕重的角色。劇烈運動能夠使細胞產生新的端粒、進而可能延長我們的生命期限。
一般非糖尿病且經常進行劇烈運動的人,其壽命往往更長、身體更健康、外貌也更加年輕,且罹患骨質疏鬆症、心臟病、高血壓、失憶症等老化相關疾病的機率也較低。大體來說,對有經常性在運動的人而言,其在年老時就會有更好處理日常生活的能力。
有許多的第1型患者因為長期的血糖劇烈變動而有多重的身體疾病,且往往會有沮喪無助之感(有許多研究認定身體健康和個人積極的情緒心態有著緊密的聯繫)。如果讀者和我一樣是個第1型的糖尿病患者,則劇烈運動並不會像第2型患者一樣有著巨大的幫助(後面我們會解釋),但運動卻能夠對自我形象的建立起著絕對的功效;若第1型患者能夠保持血糖穩定且規律地進行大量運動,則非常有可能會比其它非糖尿病的人更加地健康。且以我的親身經驗,有定期運動的第1型患者在血糖控制及飲食攝取上往往會有更好的成效及規律。
我們可以把運動想像成儲蓄:今天的30分鐘運動不只是讓當下有良好的感覺,在未來還能夠持續獲得回報。有報告指出運動不只能讓人看起來更年輕,對皮膚老化也有減緩的作用。只要持續運動幾個月的時間,隨著整體精神狀況改善及氣色變好,對於書中所提到的各項治療方法也就能夠更積極地投入實行。
每個人對同一項運動可能產生不同的作用結果,其反應程度有部分取決於基因。以健身為例,通常人們會在肌肉量和力氣上有所增強,但各人會有的提升程度卻不一定等比例:有的人兩者都有顯著增加,有的人則變化甚少(大多數人都在這兩個極端之間);有一些人力量會增強但肌肉量並不會增多,有的人則正好相反。對女性而言,她們更可能會在肌肉線條上得到進步,而非如男性的增加肌肉量。無論是哪項身體上的提升,只要持續地投入健身運動,就一定可以獲得各種的益處。
人們很早就知道劇烈運動會提高血液的HDL(好膽固醇)濃度並降低三酸甘油脂,而近期的研究指出健身運動(無氧而非有氧運動)也會降低LDL(壞膽固醇)的濃度;甚至有相關的證據表明,人的動脈粥樣硬化(即動脈硬化)是可以被逆轉的。我已經快80歲了(譯註:本書於2011年發行)且每天都作大量的運動;我不吃水果、每天早餐都要吃上幾顆的雞蛋,而且還是個罹患第1型糖尿病65年的人。但我有膽固醇方面的問題嗎?一點都沒有,它不只是在非常健康的數值範圍内,甚至是年紀只有我1/3的非糖尿病一般人都很少能夠跟我一較高下(見單元09)。我之所以能夠維持身體健康,其原因除了我的低碳飲食之外,還有一部份就是源自於我規律的每日運動習慣。
頻繁且劇烈的運動已被證明能通過降低血清纖維蛋白原的濃度而顯著地降低心臟病發作、中風和血管阻塞的可能性,而長期性的劇烈運動可以降低靜止心率(resting heart rate)和血壓,進而能夠減少心臟病及中風的風險。
負重、阻力和撞擊運動可以減緩隨著年齡增長而導致的骨質流失問題;所謂的「用進廢退」,在這裡可以解釋成如果不適時適力地訓練使用我們的骨骼,就會造成它們的退化。
運動能夠讓體重控制變得更容易些,但它並不是如一般人所想的是直接用「燃燒脂肪」的方式來達成的;除非是每天進行數小時的劇烈運動,否則運動對體脂肪是不會有什麼顯著影響的。運動所帶來的是間接而更加廣泛的效果,其中一個好處是許多人會發現在運動後會更少有暴飲暴食的欲求、且會比較需要吃蛋白質食品而非碳水化合物;其機制可能與大腦的神經傳導物質腦内啡有關(可參考單元13所述;若糖尿病控制不佳,其腦中的腦内啡濃度會較低。)(原注:目前大多數的美國商業實驗室都可以測量血液中腦内啡的濃度;如果想要了解的人,可以請醫師在開始運動計劃或納曲酮治療前測量血漿β內啡肽,並在幾周或幾個月後再測量一次。)我們可以這麼說:肥胖會造成更多的肥胖,而健康的身體則會促進更好的體魄。
體脂肪不太會因為運動而消失不見,但對要減肥的人運動仍有其重要的價值(特別是第2型糖尿病的患者),因為只要我們增強肌肉就能夠降低胰島素的阻抗。胰島素阻抗和我們的腹部脂肪跟肌肉的比例有關,其數值愈高胰島素阻抗就可能愈嚴重。因此只要增加肌肉量,我們對胰島素的需求就會減少,而隨著血液胰島素濃度的下降,脂肪的生成就可以進一步的降低。如我們在單元12中提到的例子,當他減了100磅(約45公斤)的體重且徹底改變了腹部脂肪跟肌肉的比例後,其胰島素阻抗就獲得了顯著的下降。除了肌肉的增加外,長期規律的劇烈運動本身就能夠降低胰島素的阻抗。
只要能夠降低胰島素阻抗,身體只需分泌較少的量就能夠保持血糖的穩定,也因為胰島素是脂肪生成的激素,只要其分泌的量變少,脂肪的產生就會跟著下降;而對需要注射胰島素的人來說,劑量就會隨著減少。就我的經驗,在每日規律的劇烈運動持續進行下,隨著日子的累積,身體的胰島素敏感性也會跟著穩定地提高;這種胰島素敏感性增強的效果可以維持約2週的時間,而這個現象對像我們這種需要注射胰島素的人來說是很重要的,因為如果沒有運動超過2星期的話,胰島素的劑量就必須要增加。相對的,如果只有一週沒有運動的話,則胰島素敏感性就可能不會受到影響。如上所述肌肉質量的增加會提高胰島素敏感性,但這種效果非常緩慢,可能需要幾個月的健身訓練才看得出血糖上的正面明顯影響。
《運動如何直接影響血糖?》
運動當然會造成血糖的變化;但對於有在使用胰島素或硫醯基尿素類(sulfonylurea)的人,運動可能會讓血糖控制變得稍微困難一些(原注:我不建議使用硫醯基尿素類及其類似的藥物,在單元15會解釋原因)。但無論如何,運動的好處非常大,尤其是第2型的糖尿病患者,請務必要實際下去運動。
多年下來許多的糖尿病衛教一直在重複宣導一個半真半假的觀點,即運動總是會降低我們的血糖。雖然事實上身體活動確實可以藉由增加肌肉細胞中的葡萄糖轉運蛋白的數量和機能來降低血糖,但仍必須滿足下述的幾項條件才會成形:運動的時間必須夠長、血液的胰島素濃度必須充足、血糖不能太高,以及對我們大多數的人來說,運動不應該在早上起床後的3小時内進行(下面會說明原因)。
中等到劇烈運動(如游泳、跑步、舉重或打網球)和較平緩的運動(如散步)相比,前者會快速地使身體分泌壓力相關或反相調節的荷爾蒙,像是腎上腺素、皮質醇等等,而這些激素會促使我們的肝臟和肌肉將儲存的糖原轉化成葡萄糖並釋放到血液中;這樣的生理反應對一般的非糖尿病患者而言,其身體就會釋放少量的胰島素以維持血糖的穩定。而對一個失去第一階段胰島素反應的第2型糖尿病患者來說(見單元01),他的血糖就可能會暫時性地升高,直到第二階段的胰島素分泌血糖才會恢復正常。一般而言,短時間的劇烈運動會使血糖升高,而持續性的長時間運動則會降低血糖值。1947年一位幫我們上衛教課的Elliott P. Joslin醫師這樣說道:「不要為了趕公車而只跑一個街區的距離,要跑就跑個1里的長路。」
但對一個自身無法分泌足夠胰島素的人,因壓力激素而產生的葡萄糖就無法順利地被肌肉及肝臓細胞所接受,所以血糖就會持續地上升、而肌肉必須依靠儲存的脂肪才能夠獲取能量。另外一種情況是胰島素注射的例子,假設該病人在12小時内注射了足量的長效胰島素且血糖維持穩定,但若他開始運動(如慢跑)且持續了一段時間(如幾公里的距離),因為運動本身會增進胰島素的作用,所以就可能會發生低血糖;若其不是注射胰島素而是服用硫醯基尿素類的話亦同。另外一個可能導致嚴重低血糖的原因是將胰島素注射到運動的肌肉上方組織中、或是直接就注射進運動的肌肉内,如此就會造成胰島素進入血液的釋放速度加快而使血糖過低。
就一般人以及不使用胰島素或硫醯基尿素類的第2型糖尿病患者,他們的身體因可自動調節胰島素的分泌,所以可以避免低血糖的發生。
另一方面,若血糖高於170mg/dl(數字會因個人及藥物的使用而有所不同)可能就要先避免運動,否則血糖就會再因運動的進行而節節上升,尤其是對胰島素注射劑量不足的第1型患者更容易有此情形。我有一位仍可分泌少量胰島素的第1型糖尿病患者(她血糖維持的相當穩定)但非常不喜歡注射胰島素,所以她用每天午餐後運動的方式來避免打針的麻煩;她這樣用運動以及身體尚有的少量胰島素彼此互相配合,使得病情得到良好的控制。
對第2型的患者來說,定期劇烈運動的一大好處是它可以通過增加肌肉質量以長期性地緩慢減少胰島素阻抗,因此肌肉的增強可以幫助血糖的控制及減重,而且還能夠減少β細胞的耗竭速度。
《黎明現象與運動》
我有幾位第1型的病人在早上運動前必須先額外注射速效的胰島素,但若在下午運動時則不需要注射;這些明顯的例子指出了黎明現象會造成血液中胰島素濃度的降低,即使是對於注射的胰島素亦有同樣的效果。他們早上運動時若不先注射少量的速效胰島素,其血糖就會上升;但若下午運動時(無胰島素注射)血糖卻會隨之下降。(譯注:黎明現象的成因及運作機制一直沒有得到完整的假說解釋及釐清,但應非作者在此認為的有胰島素濃度降低的情形發生;人體在早晨起床後其胰島素阻抗就會增強一段時間、且明顯不同於下午或夜間的較高胰島素敏感性。對一般人來說為因應早晨的胰島素阻抗,其胰島素分泌量就會跟著增加以維持血糖的恆定;且所謂的黎明現象不一定就只會發生在早晨,只要是睡醒後就可能會有胰島素阻抗增強的現象,因此第1型的糖尿病人就必須額外注射胰島素以使血糖穩定下來)。
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2024年9月28日 星期六
2024年9月22日 星期日
《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯13-3
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以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版(《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition)選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章;這本書目前沒有中文版,如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看,相信會對疾病治療有極大的幫助。
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單元13〖碳水化合物成癮和過度飲食的對治〗:給食欲過盛之人的救命指南
《腸促胰島素擬物(incretin mimetics):抑制過食的新時代藥物》
我們在單元06的「中國餐館效應」小節提到胰臓的β細胞會分泌一種叫做amylin(澱粉樣蛋白、澱粉素、胰淀素)的激素,它是經由腸道分泌的激素incretin(促胰素)所刺激分泌並於餐後進入血液中,使得人們有飯後飽足的感覺。由於糖尿病患者β細胞的功能受到損害造成澱粉樣蛋白只有少量甚至是無法分泌,導致他們的飽腹感不足,結果使得過度進食及餐後仍吃零食的狀況發生。
針對上述問題而開發出來的腸促胰島素擬物是這幾年最令人期待的藥物之一。它們可以模擬人體的促胰素或澱粉樣蛋白的作用,且以我的經驗有高達9成的病人都有療效;但須一提的是我們使用這個藥物的目的並不是用來降低餐後血糖(這是原先業界的目的)而是要對治過度飲食的問題,所以會被視為非標準的用藥方式,因此只有經醫師開立處方之後,FDA(美國食品藥物管理局)才會允許使用;到目前為止針對預防過度飲食的臨床試驗仍在進行中。我的想法是如果能將腸促胰島素擬物與低碳水飲食一起進行測試(儘管可能性不大),那麼這些製藥公司的股價就會一飛沖天了。
現階段的腸促胰島素擬物需要每天注射一次或多次,但因針頭非常小,加上配合單元16的注射技巧下去進行操作的話,則使用上可以是完全無痛的。除了每週只要注射一劑的長效版本可能即將問市之外,現在已有了4種口服的藥物上市(Januvia,Onglyza,Tradjenta及Galvus);但因注射的藥效較佳,我建議最好以注射的方式進行治療。
以我的一個使用過的病人為例,她在初診時的體重為286磅(130公斤)、HgbA1c為6.9%,在我開立腸促胰島素擬物給她後,在不到一個半月(44天)内她的體重降到了258磅(117.3公斤)、HgbA1c降為5.2%,也就是說平均一天減了近0.75磅(340克)、平均血糖從176mg/dl降至108mg/dl,且她的最高血糖值僅為95mg/dl。自從使用腸促胰島素擬物後,她就能以沒有饑餓感、無強烈食欲且不再吃零食的狀態來進行低碳水化合物飲食的療程。
腸促胰島素擬物分為三類:
●澱粉樣蛋白類似物:至2011年止唯一上市的產品是Symlin(即Pramlintide普拉林肽),由Amylin Pharmaceuticals所銷售供應。它的化學結構類似於澱粉樣蛋白,並在體內執行相同的功能;目前僅能通過注射給藥。
●GLP-1類似物:GLP 是「升糖素樣肽」(Glucagon-like Peptide)的縮寫。GLP-1是腸道分泌到血液中的一種激素,會促使胰臓的β細胞進行澱粉樣蛋白、胰島素和升糖素的分泌。目前市面上有兩種藥物:Victoza(Liraglutide利拉鲁肽),由Novo Nordisk銷售;Byetta(Exenatide艾塞那肽),由Amylin Pharmaceuticals和Eli Lilly聯合銷售。它們都只能透過注射給藥。人體的GLP-1在血液中的半衰期不到2分鐘,因此一般人身體會整天持續的分泌;GLP-1類似物在修飾過後藥效可維持數小時(Byetta)或一整天(Victoza)的時間。可以持續一週的藥物仍在測試中,但其藥效會不如Victoza。未來可能會有相關的GLP-1興奮劑上市。
●DPP-4抑制劑:DPP-4是「二肽基肽酶-IV」(Dipeptidyl Peptidase-IV)的縮寫,是身體用來分解GLP-1的酶,它的抑制劑可以阻止GLP-1在體内的分解,因此服用後理論上就可以不用再注射GLP-1類似物。至2011年止DPP-4抑制劑有四種上市的口服產品:
Januvia(Sitagliptin西他列汀),Merck and Company 製售(美國)
Onglyza(Saxagliptin沙格列汀),Bristol-Myers Squibb 製售(美國)
Tradjenta(Linagliptin利那列汀),Boehringer Ingelheim 製售(美國)
Galvus(Vildagliptin維爾達列汀),Novartis 製售(歐盟)
未來幾年可能會有更多的產品出現;以上所有的口服藥都是每天服用一次。
《腸促胰島素擬物的奇怪誤用》
美國FDA及主流的糖尿病機構只允許使用腸促胰島素擬物來降低血糖;但各臨床試驗指出它可以降低HgbA1c約0.5~1%(幅度不大),且也可讓部分使用者的體重下降。如果患者可以經由衛教來避免食用主流的糖尿病機構所推薦的高碳水飲食的話,腸促胰島素擬物的餐後飽足感就可以讓有過度進食肥胖病人的血糖及體重有顯著的下降,而這也是我開立此處方所希望有的效果。
一般而言GLP-1興奮劑的作用是刺激第2型糖尿病患者分泌胰島素,可是由於其效果微乎其微,因此並沒有使用上的價值;而對第1型的患者而言,因其無法分泌胰島素、且也無法因GLP-1的刺激而分泌澱粉樣蛋白,因此主流醫界並不支持其使用GLP-1興奮劑。但與主流意見不同,我發現許多的第1型患者和第2型一樣,這些藥物都對其飲食問題能夠有所幫助,只是目前我仍無法在理論上解釋為何它對第1型病患可以產生作用。
主流醫界因為澱粉樣蛋白類似物Symlin可以抑制餐後升糖素分泌,所以允許第1型的患者使用;但我使用它的原因如上所述,主要是它被普遍忽視之餐後飽足感的效用。
《如何使用腸促胰島素擬物》
以第1型糖尿病的患者為例,其使用腸促胰島素擬物(包括澱粉樣蛋白藥物)往往會先面臨一個難以處理的問題,就是該藥物的一項作用是減緩胃排空的時間,而大多數的第1型患者因長期(至少五年以上)的高血糖而多少有一定程度胃輕癱(胃排空延遲)的問題,因此藥物使用後可能會使其狀況更加地惡化,進而又會使血糖控制更加地困難(見單元22)。對一個有輕至中度胃輕癱且有過度進食及食用碳水的第1型患者,要如何在飲食和胃輕癱之間決定藥物的使用,就會是一項艱難的選擇。單元22所講述的R-R間期檢查可以提供重要的資訊以便決斷;任何醫生在考慮這個問題前都應該閱讀該章節。
由於這些激素會自然地延遲胃的排空時間,因此即使是沒有胃輕癱的人也可能會出現噁心的情形。在使用上我會從最低的合理劑量開始,並隨著時間(從幾天到幾週)逐漸增加劑量到有充分的飽腹感效果為止。在過去五年内我的病人唯一有的副作用是會感到噁心,但在低劑量下噁心的感覺會漸漸消失,患者也能夠完全地適應。
我有一位非常肥胖、但只會在餐廳和聚會中有暴飲暴食狀況的患者;因為他有中度的胃輕癱,所以我只要求他在外出用餐前服用Symlin,而此方法成功奏效。
幾乎所有的藥物都會有潛在的副作用,腸促胰島素擬物亦同;由於它會減緩胃排空的時間,所以常會有許多腸胃相關的問題,如噁心、便秘、胃痛甚至腹瀉等等。因此我們要從低劑量開始治療,有需要時再逐步增加劑量。
Symlin和Byetta的藥廠建議在早晚餐前約1小時進行注射,但我則是開立過度進食或零食前1小時使用這些腸促胰島素擬物的處方。如患者只在下午晚些時候會吃零食、但其餘時間都遵守我們的飲食計劃,則只要在下午零食時間前大約1小時使用這些藥物即可。奇怪的是,有些使用者發現Symlin需要在目標時間前的2~3小時注射才能生效,因此像這種注射時間及藥效出現的關係是使用者個人需要親自下去試驗的一個過程。
如上所述,澱粉樣蛋白還會減少人體對升糖素的分泌及敏感性,也因此「中國餐館效應」會被減弱,加上用藥後的進食減少及升糖素濃度會跟著下降,因此餐後的血糖會明顯降低,所以若有使用降血糖的藥物,就有可能會發生低血糖的情形。因此在使用任何的腸促胰島素擬物時,醫師就必須減少降血糖藥物劑量,而其多寡取決於實際使用的情形;我通常會將餐前的藥物劑量從減少約20%開始,然候在第2天檢查血糖以便對藥物作對應的調整。
《注射型腸促胰島素擬物》
Byetta、Symlin和Victoza都以預裝填充的筆型注射器來進行注射(未來的注射型腸促胰島素擬物也可能都會使用此一設計),使用前應仔細閱讀產品說明書再行注射。注射筆所用的針頭是以100支一盒為單位進行銷售且須另行開立處方;其針頭可以重複使用至變鈍或彎曲為止。
注射筆在首次使用前都要先裝填藥劑,作法是裝上針頭後將第一劑直接往外注射(可往流理臺或水槽)即可,且在隨後的劑量都不需要重新來過。在押下注射鈕後需要約5秒的時間才能夠排出所需的劑量,因此在注射後至拔出皮膚前,針頭至少要停留5秒鐘以上。關於無痛注射技術可參閱單元16。
注射筆的外殼通常可以撬開以取出藥瓶,如此就可以用一般的胰島素空針來作小劑量的抽取,如使用1/2單位的空針來抽藥並注射。
Byetta有2種筆型的產品:
●每劑5微克共60劑,總體積為1.2毫升(每劑0.02毫升)。
●每劑10微克共60劑,即每劑0.04毫升。
以上2種藥物的濃度皆相同,差別只在每次的注射量;若使用胰島素空針時每1/2單位僅含1.25微克。
Symlin:同一支筆可設定成2種不同的劑量,分別是60微克或120微克;其總體積為2.7毫升,可設定成60微克45次或120微克22次的劑量。就我觀察Symlin比Byetta藥效更強,因此用胰島素空針來作抽取會更好;空針每1/2單位含有5微克。
Victoza:它有檔位的設計可供調整,分別是0.6毫克、1.2毫克和1.8毫克,每個間隔中有10個小間隔(每調整一格會有點撀聲)來設定中間的劑量。每支筆總體積有3毫升,可注射0.6毫克30次、1.2毫克15次、或1.8毫克10次的劑量。使用胰島素空針每1/2單位含有0.03毫克。
〈Symlin劑量調整〉
體重低於150磅(68公斤)的人可以在暴飲暴食或零食前的30~60分鐘用胰島素空針注射2~4單位。舉例而言,若是在晚餐時暴飲暴食者可在用餐前1小時注射;若是在晚上9點到半夜間有吃零食的問題,則可以在8點時注射、必要時晚上10點再注射一次;若是在外出就餐時有過食問題,則可在預計到達餐廳前約1小時注射,其它日子則不需用藥;若是一整天都在吃零食的情形,則可能需要在起床時就注射,然後每隔3~4小時注射一次。
有任何的副作用產生時(我目前只見過有噁心的現象)就要減少劑量至其消失為止,然後每週再增加每劑1/2單位的量到食慾消失或副作用再次出現;如果最初沒有出現不良的反應,則每次劑量可以增加2~4單位至食欲消失為止。體重較重的人可以從較高的劑量開始、並每次以較大增幅進行注射,且直接使用注射筆而非空針。
若一天使用總劑量達到600微克且對食欲無明顯抑制的作用,則我認為此藥物對其人並無法發揮作用。
〈Byetta劑量調整〉
注射時間大同小異,亦是於暴飲暴食或吃零食前約1~2小時進行注射,並從5微克的筆針(橙色標籤)開始;若不足時再注射2次、或使用10微克(藍色標籤)的筆針來增加藥量。若每日有問題的飲食發生多次,則應在每次需要前約1小時注射5~10微克。Byetta的每日理論最大劑量為20微克,而愈肥胖其所需劑量可能就會愈高。對第1型糖尿病的患者,Symlin可能會比Byetta更為有效。
《口服腸促胰島素擬物》
Januvia、Onglyza、Tradjenta和Galvus是口服的DPP-4抑制劑,每日需服用一次。我的經驗是它們沒有辦法增加餐後的飽足感、且對血糖的影響輕微,但其副作用則是相對較小些。我曾開立這些藥物給已使用最大劑量的Glucophage(庫魯化、二甲雙胍)及Actos(Pioglitazone吡格列酮)卻仍無法達到正常血糖水平、且又不願意使用胰島素的患者;這些口服藥物有可能將平均血糖從95mg/dl降至我們的目標血糖83mg/dl。它們對第1型患者是否有效,我對此則是抱持懷疑的態度。
DPP-4類似物的另一個可能用途是延長注射型GLP-1類似物的藥效;我曾試著做過但效果相當有限。
《我的偏好:Victoza》
我將此小節放在最後是為突顯該藥物的好處及價值。Victoza是每日注射1次(長效型)的GLP-1興奮劑(2010年上市)。它相當有效且藥效長度可達到藥商所聲稱的24小時,也就是說基本上它可以在一天中的任何時間注射。但假如有人只在特定餐時有過食的問題,一般我會建議在餐前1~2小時使用。目前為止我只見過一個有噁心副作用的案例,原因是該病人在首次使用時誤注射了2劑1.2毫克的量。隨著時間的累積我想會有更多噁心反胃但可改善的副作用案例會出現。
藥廠的每日最大建議劑量為1支筆的量(1.8毫克),但我曾使用過2劑1.8毫克的量且沒有任何的問題。
《這些治療方法能永久停止暴飲暴食嗎?》
我有一些使用自我催眠、低劑量納曲酮、或甚至只單獨使用低碳水化合物飲食的病人,在一年後發現到他們不再有過度飲食及碳水欲求的問題,即使是在停止催眠或是不服用納曲酮後也不再復發。這相當類似一些抑鬱症的研究,即使抑鬱症患者使用某些抗抑鬱藥物一段時間後,就算是不再繼續服用也可維持正常;代謝性的腦部掃描發現到特定區域的腦功能有明顯永久正常化的情形。就我們的了解,腸促胰島素擬物應也可適用此一機制。
我有一位使用Symlin的患者發現到2個月後即失去作用,但在停用一週後再以較小的劑量重新開始進行注射,在2個半月後仍不失其藥效。我的一些病人發現到注射型的腸促胰島素擬物只能維持數月的時間,但只要每隔幾個月更換一次藥物就可延長其餐後的飽足感。無論是那種治療方法,血糖的改善穩定及體重的減輕都是鼓勵病人嘗試的重要動機。
《腸促胰島素擬物的可能副作用及療效》
藥品的說明手冊寫到相關的動物研究指出分泌胰島素和澱粉樣蛋白的胰臓β細胞有可能可以再生,但這是否可以放在人類身上來解釋則尚未被證實;就如同多年來的動物研究顯示罕見的甲狀腺C細胞癌會出現及增生,但這在人類身上則非常少被發現及研究。而在上述的藥品問世前,光是血糖控制不好就會讓糖尿病患者顯著增加24種不同癌症的風險。
有報告指出,對高風險的人(如酗酒者)腸促胰島素擬物可能會略微增加其可逆性胰腺炎的發病率。胰腺炎的症狀是突然出現劇烈且無來由的腹痛、並從背部蔓延到前方;雖然胰腺炎非常罕見,但只要有任何的腹痛都應該要小心謹慎,除了要立即停用外也要徵詢醫師的意見,並透過胰腺澱粉酶和脂肪酶的檢測來評估是否有確診胰腺炎可能。
另外一個較罕見的不良反應是腸促胰島素擬物可能會對腎功能已經嚴重惡化的人造成腎衰竭,因此我建議血清肌酸酐過高或是有明顯尿蛋白的人不要使用。但另一方面,腸促胰島素擬物也被發現可以用來逆轉早期糖尿病的腎功能併發症。
《胃部手術》
胃部手術是當下用來防止暴飲暴食、甚至是部分逆轉糖尿病的最新潮流,且有許多的手術方法如可調節的胃束帶手術到全胃移除等等可供選擇。雖然其手術死亡率低於1%,但術後的併發症卻相當多。我有幾位嚴重肥胖的病人來找我就診作為接受胃部手術前的最後一個希望,還有一位接受胃束帶手術失敗的患者前來就診;但所有這些病人的飲食問題都因適當地使用腸促胰島素擬物而不再復發。
有趣的是,美國糖尿病協會ADA推薦病人做胃部手術以減肥,卻不願接受低碳飲食及腸促胰島素擬物合併使用的治療方法。
以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版(《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition)選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章;這本書目前沒有中文版,如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看,相信會對疾病治療有極大的幫助。
This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications.
林詠盛(Louis)譯, louisophie@gmail.com
https://www.facebook.com/profile.php?id=100095239087961
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單元13〖碳水化合物成癮和過度飲食的對治〗:給食欲過盛之人的救命指南
《腸促胰島素擬物(incretin mimetics):抑制過食的新時代藥物》
我們在單元06的「中國餐館效應」小節提到胰臓的β細胞會分泌一種叫做amylin(澱粉樣蛋白、澱粉素、胰淀素)的激素,它是經由腸道分泌的激素incretin(促胰素)所刺激分泌並於餐後進入血液中,使得人們有飯後飽足的感覺。由於糖尿病患者β細胞的功能受到損害造成澱粉樣蛋白只有少量甚至是無法分泌,導致他們的飽腹感不足,結果使得過度進食及餐後仍吃零食的狀況發生。
針對上述問題而開發出來的腸促胰島素擬物是這幾年最令人期待的藥物之一。它們可以模擬人體的促胰素或澱粉樣蛋白的作用,且以我的經驗有高達9成的病人都有療效;但須一提的是我們使用這個藥物的目的並不是用來降低餐後血糖(這是原先業界的目的)而是要對治過度飲食的問題,所以會被視為非標準的用藥方式,因此只有經醫師開立處方之後,FDA(美國食品藥物管理局)才會允許使用;到目前為止針對預防過度飲食的臨床試驗仍在進行中。我的想法是如果能將腸促胰島素擬物與低碳水飲食一起進行測試(儘管可能性不大),那麼這些製藥公司的股價就會一飛沖天了。
現階段的腸促胰島素擬物需要每天注射一次或多次,但因針頭非常小,加上配合單元16的注射技巧下去進行操作的話,則使用上可以是完全無痛的。除了每週只要注射一劑的長效版本可能即將問市之外,現在已有了4種口服的藥物上市(Januvia,Onglyza,Tradjenta及Galvus);但因注射的藥效較佳,我建議最好以注射的方式進行治療。
以我的一個使用過的病人為例,她在初診時的體重為286磅(130公斤)、HgbA1c為6.9%,在我開立腸促胰島素擬物給她後,在不到一個半月(44天)内她的體重降到了258磅(117.3公斤)、HgbA1c降為5.2%,也就是說平均一天減了近0.75磅(340克)、平均血糖從176mg/dl降至108mg/dl,且她的最高血糖值僅為95mg/dl。自從使用腸促胰島素擬物後,她就能以沒有饑餓感、無強烈食欲且不再吃零食的狀態來進行低碳水化合物飲食的療程。
腸促胰島素擬物分為三類:
●澱粉樣蛋白類似物:至2011年止唯一上市的產品是Symlin(即Pramlintide普拉林肽),由Amylin Pharmaceuticals所銷售供應。它的化學結構類似於澱粉樣蛋白,並在體內執行相同的功能;目前僅能通過注射給藥。
●GLP-1類似物:GLP 是「升糖素樣肽」(Glucagon-like Peptide)的縮寫。GLP-1是腸道分泌到血液中的一種激素,會促使胰臓的β細胞進行澱粉樣蛋白、胰島素和升糖素的分泌。目前市面上有兩種藥物:Victoza(Liraglutide利拉鲁肽),由Novo Nordisk銷售;Byetta(Exenatide艾塞那肽),由Amylin Pharmaceuticals和Eli Lilly聯合銷售。它們都只能透過注射給藥。人體的GLP-1在血液中的半衰期不到2分鐘,因此一般人身體會整天持續的分泌;GLP-1類似物在修飾過後藥效可維持數小時(Byetta)或一整天(Victoza)的時間。可以持續一週的藥物仍在測試中,但其藥效會不如Victoza。未來可能會有相關的GLP-1興奮劑上市。
●DPP-4抑制劑:DPP-4是「二肽基肽酶-IV」(Dipeptidyl Peptidase-IV)的縮寫,是身體用來分解GLP-1的酶,它的抑制劑可以阻止GLP-1在體内的分解,因此服用後理論上就可以不用再注射GLP-1類似物。至2011年止DPP-4抑制劑有四種上市的口服產品:
Januvia(Sitagliptin西他列汀),Merck and Company 製售(美國)
Onglyza(Saxagliptin沙格列汀),Bristol-Myers Squibb 製售(美國)
Tradjenta(Linagliptin利那列汀),Boehringer Ingelheim 製售(美國)
Galvus(Vildagliptin維爾達列汀),Novartis 製售(歐盟)
未來幾年可能會有更多的產品出現;以上所有的口服藥都是每天服用一次。
《腸促胰島素擬物的奇怪誤用》
美國FDA及主流的糖尿病機構只允許使用腸促胰島素擬物來降低血糖;但各臨床試驗指出它可以降低HgbA1c約0.5~1%(幅度不大),且也可讓部分使用者的體重下降。如果患者可以經由衛教來避免食用主流的糖尿病機構所推薦的高碳水飲食的話,腸促胰島素擬物的餐後飽足感就可以讓有過度進食肥胖病人的血糖及體重有顯著的下降,而這也是我開立此處方所希望有的效果。
一般而言GLP-1興奮劑的作用是刺激第2型糖尿病患者分泌胰島素,可是由於其效果微乎其微,因此並沒有使用上的價值;而對第1型的患者而言,因其無法分泌胰島素、且也無法因GLP-1的刺激而分泌澱粉樣蛋白,因此主流醫界並不支持其使用GLP-1興奮劑。但與主流意見不同,我發現許多的第1型患者和第2型一樣,這些藥物都對其飲食問題能夠有所幫助,只是目前我仍無法在理論上解釋為何它對第1型病患可以產生作用。
主流醫界因為澱粉樣蛋白類似物Symlin可以抑制餐後升糖素分泌,所以允許第1型的患者使用;但我使用它的原因如上所述,主要是它被普遍忽視之餐後飽足感的效用。
《如何使用腸促胰島素擬物》
以第1型糖尿病的患者為例,其使用腸促胰島素擬物(包括澱粉樣蛋白藥物)往往會先面臨一個難以處理的問題,就是該藥物的一項作用是減緩胃排空的時間,而大多數的第1型患者因長期(至少五年以上)的高血糖而多少有一定程度胃輕癱(胃排空延遲)的問題,因此藥物使用後可能會使其狀況更加地惡化,進而又會使血糖控制更加地困難(見單元22)。對一個有輕至中度胃輕癱且有過度進食及食用碳水的第1型患者,要如何在飲食和胃輕癱之間決定藥物的使用,就會是一項艱難的選擇。單元22所講述的R-R間期檢查可以提供重要的資訊以便決斷;任何醫生在考慮這個問題前都應該閱讀該章節。
由於這些激素會自然地延遲胃的排空時間,因此即使是沒有胃輕癱的人也可能會出現噁心的情形。在使用上我會從最低的合理劑量開始,並隨著時間(從幾天到幾週)逐漸增加劑量到有充分的飽腹感效果為止。在過去五年内我的病人唯一有的副作用是會感到噁心,但在低劑量下噁心的感覺會漸漸消失,患者也能夠完全地適應。
我有一位非常肥胖、但只會在餐廳和聚會中有暴飲暴食狀況的患者;因為他有中度的胃輕癱,所以我只要求他在外出用餐前服用Symlin,而此方法成功奏效。
幾乎所有的藥物都會有潛在的副作用,腸促胰島素擬物亦同;由於它會減緩胃排空的時間,所以常會有許多腸胃相關的問題,如噁心、便秘、胃痛甚至腹瀉等等。因此我們要從低劑量開始治療,有需要時再逐步增加劑量。
Symlin和Byetta的藥廠建議在早晚餐前約1小時進行注射,但我則是開立過度進食或零食前1小時使用這些腸促胰島素擬物的處方。如患者只在下午晚些時候會吃零食、但其餘時間都遵守我們的飲食計劃,則只要在下午零食時間前大約1小時使用這些藥物即可。奇怪的是,有些使用者發現Symlin需要在目標時間前的2~3小時注射才能生效,因此像這種注射時間及藥效出現的關係是使用者個人需要親自下去試驗的一個過程。
如上所述,澱粉樣蛋白還會減少人體對升糖素的分泌及敏感性,也因此「中國餐館效應」會被減弱,加上用藥後的進食減少及升糖素濃度會跟著下降,因此餐後的血糖會明顯降低,所以若有使用降血糖的藥物,就有可能會發生低血糖的情形。因此在使用任何的腸促胰島素擬物時,醫師就必須減少降血糖藥物劑量,而其多寡取決於實際使用的情形;我通常會將餐前的藥物劑量從減少約20%開始,然候在第2天檢查血糖以便對藥物作對應的調整。
《注射型腸促胰島素擬物》
Byetta、Symlin和Victoza都以預裝填充的筆型注射器來進行注射(未來的注射型腸促胰島素擬物也可能都會使用此一設計),使用前應仔細閱讀產品說明書再行注射。注射筆所用的針頭是以100支一盒為單位進行銷售且須另行開立處方;其針頭可以重複使用至變鈍或彎曲為止。
注射筆在首次使用前都要先裝填藥劑,作法是裝上針頭後將第一劑直接往外注射(可往流理臺或水槽)即可,且在隨後的劑量都不需要重新來過。在押下注射鈕後需要約5秒的時間才能夠排出所需的劑量,因此在注射後至拔出皮膚前,針頭至少要停留5秒鐘以上。關於無痛注射技術可參閱單元16。
注射筆的外殼通常可以撬開以取出藥瓶,如此就可以用一般的胰島素空針來作小劑量的抽取,如使用1/2單位的空針來抽藥並注射。
Byetta有2種筆型的產品:
●每劑5微克共60劑,總體積為1.2毫升(每劑0.02毫升)。
●每劑10微克共60劑,即每劑0.04毫升。
以上2種藥物的濃度皆相同,差別只在每次的注射量;若使用胰島素空針時每1/2單位僅含1.25微克。
Symlin:同一支筆可設定成2種不同的劑量,分別是60微克或120微克;其總體積為2.7毫升,可設定成60微克45次或120微克22次的劑量。就我觀察Symlin比Byetta藥效更強,因此用胰島素空針來作抽取會更好;空針每1/2單位含有5微克。
Victoza:它有檔位的設計可供調整,分別是0.6毫克、1.2毫克和1.8毫克,每個間隔中有10個小間隔(每調整一格會有點撀聲)來設定中間的劑量。每支筆總體積有3毫升,可注射0.6毫克30次、1.2毫克15次、或1.8毫克10次的劑量。使用胰島素空針每1/2單位含有0.03毫克。
〈Symlin劑量調整〉
體重低於150磅(68公斤)的人可以在暴飲暴食或零食前的30~60分鐘用胰島素空針注射2~4單位。舉例而言,若是在晚餐時暴飲暴食者可在用餐前1小時注射;若是在晚上9點到半夜間有吃零食的問題,則可以在8點時注射、必要時晚上10點再注射一次;若是在外出就餐時有過食問題,則可在預計到達餐廳前約1小時注射,其它日子則不需用藥;若是一整天都在吃零食的情形,則可能需要在起床時就注射,然後每隔3~4小時注射一次。
有任何的副作用產生時(我目前只見過有噁心的現象)就要減少劑量至其消失為止,然後每週再增加每劑1/2單位的量到食慾消失或副作用再次出現;如果最初沒有出現不良的反應,則每次劑量可以增加2~4單位至食欲消失為止。體重較重的人可以從較高的劑量開始、並每次以較大增幅進行注射,且直接使用注射筆而非空針。
若一天使用總劑量達到600微克且對食欲無明顯抑制的作用,則我認為此藥物對其人並無法發揮作用。
〈Byetta劑量調整〉
注射時間大同小異,亦是於暴飲暴食或吃零食前約1~2小時進行注射,並從5微克的筆針(橙色標籤)開始;若不足時再注射2次、或使用10微克(藍色標籤)的筆針來增加藥量。若每日有問題的飲食發生多次,則應在每次需要前約1小時注射5~10微克。Byetta的每日理論最大劑量為20微克,而愈肥胖其所需劑量可能就會愈高。對第1型糖尿病的患者,Symlin可能會比Byetta更為有效。
《口服腸促胰島素擬物》
Januvia、Onglyza、Tradjenta和Galvus是口服的DPP-4抑制劑,每日需服用一次。我的經驗是它們沒有辦法增加餐後的飽足感、且對血糖的影響輕微,但其副作用則是相對較小些。我曾開立這些藥物給已使用最大劑量的Glucophage(庫魯化、二甲雙胍)及Actos(Pioglitazone吡格列酮)卻仍無法達到正常血糖水平、且又不願意使用胰島素的患者;這些口服藥物有可能將平均血糖從95mg/dl降至我們的目標血糖83mg/dl。它們對第1型患者是否有效,我對此則是抱持懷疑的態度。
DPP-4類似物的另一個可能用途是延長注射型GLP-1類似物的藥效;我曾試著做過但效果相當有限。
《我的偏好:Victoza》
我將此小節放在最後是為突顯該藥物的好處及價值。Victoza是每日注射1次(長效型)的GLP-1興奮劑(2010年上市)。它相當有效且藥效長度可達到藥商所聲稱的24小時,也就是說基本上它可以在一天中的任何時間注射。但假如有人只在特定餐時有過食的問題,一般我會建議在餐前1~2小時使用。目前為止我只見過一個有噁心副作用的案例,原因是該病人在首次使用時誤注射了2劑1.2毫克的量。隨著時間的累積我想會有更多噁心反胃但可改善的副作用案例會出現。
藥廠的每日最大建議劑量為1支筆的量(1.8毫克),但我曾使用過2劑1.8毫克的量且沒有任何的問題。
《這些治療方法能永久停止暴飲暴食嗎?》
我有一些使用自我催眠、低劑量納曲酮、或甚至只單獨使用低碳水化合物飲食的病人,在一年後發現到他們不再有過度飲食及碳水欲求的問題,即使是在停止催眠或是不服用納曲酮後也不再復發。這相當類似一些抑鬱症的研究,即使抑鬱症患者使用某些抗抑鬱藥物一段時間後,就算是不再繼續服用也可維持正常;代謝性的腦部掃描發現到特定區域的腦功能有明顯永久正常化的情形。就我們的了解,腸促胰島素擬物應也可適用此一機制。
我有一位使用Symlin的患者發現到2個月後即失去作用,但在停用一週後再以較小的劑量重新開始進行注射,在2個半月後仍不失其藥效。我的一些病人發現到注射型的腸促胰島素擬物只能維持數月的時間,但只要每隔幾個月更換一次藥物就可延長其餐後的飽足感。無論是那種治療方法,血糖的改善穩定及體重的減輕都是鼓勵病人嘗試的重要動機。
《腸促胰島素擬物的可能副作用及療效》
藥品的說明手冊寫到相關的動物研究指出分泌胰島素和澱粉樣蛋白的胰臓β細胞有可能可以再生,但這是否可以放在人類身上來解釋則尚未被證實;就如同多年來的動物研究顯示罕見的甲狀腺C細胞癌會出現及增生,但這在人類身上則非常少被發現及研究。而在上述的藥品問世前,光是血糖控制不好就會讓糖尿病患者顯著增加24種不同癌症的風險。
有報告指出,對高風險的人(如酗酒者)腸促胰島素擬物可能會略微增加其可逆性胰腺炎的發病率。胰腺炎的症狀是突然出現劇烈且無來由的腹痛、並從背部蔓延到前方;雖然胰腺炎非常罕見,但只要有任何的腹痛都應該要小心謹慎,除了要立即停用外也要徵詢醫師的意見,並透過胰腺澱粉酶和脂肪酶的檢測來評估是否有確診胰腺炎可能。
另外一個較罕見的不良反應是腸促胰島素擬物可能會對腎功能已經嚴重惡化的人造成腎衰竭,因此我建議血清肌酸酐過高或是有明顯尿蛋白的人不要使用。但另一方面,腸促胰島素擬物也被發現可以用來逆轉早期糖尿病的腎功能併發症。
《胃部手術》
胃部手術是當下用來防止暴飲暴食、甚至是部分逆轉糖尿病的最新潮流,且有許多的手術方法如可調節的胃束帶手術到全胃移除等等可供選擇。雖然其手術死亡率低於1%,但術後的併發症卻相當多。我有幾位嚴重肥胖的病人來找我就診作為接受胃部手術前的最後一個希望,還有一位接受胃束帶手術失敗的患者前來就診;但所有這些病人的飲食問題都因適當地使用腸促胰島素擬物而不再復發。
有趣的是,美國糖尿病協會ADA推薦病人做胃部手術以減肥,卻不願接受低碳飲食及腸促胰島素擬物合併使用的治療方法。
《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯13-2
《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯13-2
以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版(《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition)選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章;這本書目前沒有中文版,如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看,相信會對疾病治療有極大的幫助。
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林詠盛(Louis)譯, louisophie@gmail.com
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單元13〖碳水化合物成癮和過度飲食的對治〗:給食欲過盛之人的救命指南
《非催眠體質或反對催眠之人的其它作法》
對控制碳水攝取有困難的患者,我有一項原理相當簡單且有效的專利技術。它的基本原理和人們在運動過程中及結束後所感到的「跑者愉悅感」相類似,只是不需要實際下去跑步。
劇烈持久的運動和性高潮都會使大腦產生腦内啡(也被稱為人體自製的鴉片或「内源性鴉片」),而它會與腦中的受體結合(該受體也會和外來的鴉片類藥物如嗎啡、可待因作用)而產生一種愉悅放鬆的感覺;和藥物相比雖效果較小,但腦内啡不會產生耐藥性(原注:指藥效隨著時間而下降、導致需要越來越高的劑量才能產生相同的效果)。而就許多的跑者或職業運動員而言,他們並沒有碳水控制的問題、且也比較偏好蛋白質的食物,當然同時也沒有肥胖的現象。在這之中腦内啡應伴演了重要的角色而能夠幫助人們控制飲食及碳水、且沒有抑制食欲藥物的耐藥性問題。
我的這個方法要使用一項名為納曲酮(naltrexone)的藥物。它原先是被用來治療麻醉藥物成癮的問題,因為在大劑量下腦内啡的受體會被阻斷、使得成癮者在吸食毒品後不會有原先愉悅的感覺。當小劑量服用納曲酮時,它似乎還能夠提高大腦中的腦内啡濃度。
就觀察在睡前服用極小劑量的納曲酮可以阻斷受體約8小時的時間,而大腦就會分泌更多的腦内啡以維持身體原有的需求,如此在隔天起床後受體已恢復正常不被阻斷,高濃度的腦内啡就能產生作用。我發現接受這項治療方法的人在控制碳水成癮及過度飲食上是相當有效的,且其應可維持相當長的時間而不失其藥效,就我的認知甚至可以長期或永久地使用下去。
我使用納曲酮的病人中有五位因有不適的副作用而停止使用,包括像是疲倦、頭痛以及難以集中注意力完成難度較高的工作等等。我的另一個病人則是用此療法同時治療了其它的問題:他喜歡在晚餐和睡前吃零食且有失眠的狀況,而納曲酮會讓他感到疲倦,所以飲食和睡眠的問題剛好可以一起獲得改善。
納曲酮是以50毫克的藥片來販賣,而由於我的需求量相當低,我會請配藥師(compounding chemist)將4.5毫克的納曲酮粉末裝入小膠囊中。我曾以不同劑量在每天不同的時間下開立納曲酮的處方,但後來在Bernard Bihari(伯納德·比哈里)博士的建議下改為睡前服用4.5毫克。他也曾經開立納曲酮來治療其它非飲食問題的疾病,而他的使用劑量和時間看起來是最有療效的方法。和本書的其它建議類似,請有需求的讀者跟您的醫師詢問是否可以開立低劑量的納曲酮,並請他注意藥品包裝上的過量警告標示。至於其它關於低劑量使用的用途可以參考網站www.lowdosenaltrexone.org。
我原先申請專利的目的是希望製藥公司可以用低劑量的包裝來進行販售,只是我在一家製藥公司推出納曲酮和威博雋(Wellbutrin。譯注:藥品名為安非他酮Bupropion)的混合藥物之前就把專利給失效了,所以原先的目的並沒有達成。
還有一個產品在我使用過的病人中也是相當有效的,那就是一種來自南非仙人掌的非處方萃取物hoodia(胡弟亞)。我推薦的品牌是HoodiaXtra 1000 毫克;其它品牌的包裝劑量就沒有這麼多。該產品的起始作用時問約在30~60分鐘,所以可在需求前約1小時服用;因此如有晚餐過量飲食及睡前吃零食的問題,就可以在餐前服用1~3顆、餐後再服用1~3顆。市面上也有一些可以定時釋放藥效的hoodia產品,因此可以起床後服用一次、接著在6~8小時後再次服用。
目前為止hoodia的產品尚未有不良的副作用發生,但我從未在兒童身上使用過。
現在hoodia是需過於供的,因此市面上出現了很多假冒品,尤其是在網路上更要小心;請以知名品牌的供應商為優先考量,且需小心裡頭是否有添加劑以免藥效被稀釋。
我一直認為碳水化合物欲求就是一種藥物成癮,且這種成癮問題會因吃下紅線清單(單元09)中的食物而更加難以收拾,因此在成功不再吃碳水之後,為了避免重新復發,我會建議永遠遠離它們且不要再次嘗試;因為這就跟吸煙、喝酒和各種藥物成癮一樣,即使只是一點點的食用也很有可能會功虧一簣,因此務必要小心謹慎。
以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版(《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition)選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章;這本書目前沒有中文版,如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看,相信會對疾病治療有極大的幫助。
This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications.
林詠盛(Louis)譯, louisophie@gmail.com
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https://louisophie.wordpress.com/
https://withinretreat.blogspot.com
#糖尿病治療,#飲食科學,#糖尿病,#中文翻譯,#diabetes,#dietary,#translation,#RichardKBernstein
———————————————————————————
單元13〖碳水化合物成癮和過度飲食的對治〗:給食欲過盛之人的救命指南
《非催眠體質或反對催眠之人的其它作法》
對控制碳水攝取有困難的患者,我有一項原理相當簡單且有效的專利技術。它的基本原理和人們在運動過程中及結束後所感到的「跑者愉悅感」相類似,只是不需要實際下去跑步。
劇烈持久的運動和性高潮都會使大腦產生腦内啡(也被稱為人體自製的鴉片或「内源性鴉片」),而它會與腦中的受體結合(該受體也會和外來的鴉片類藥物如嗎啡、可待因作用)而產生一種愉悅放鬆的感覺;和藥物相比雖效果較小,但腦内啡不會產生耐藥性(原注:指藥效隨著時間而下降、導致需要越來越高的劑量才能產生相同的效果)。而就許多的跑者或職業運動員而言,他們並沒有碳水控制的問題、且也比較偏好蛋白質的食物,當然同時也沒有肥胖的現象。在這之中腦内啡應伴演了重要的角色而能夠幫助人們控制飲食及碳水、且沒有抑制食欲藥物的耐藥性問題。
我的這個方法要使用一項名為納曲酮(naltrexone)的藥物。它原先是被用來治療麻醉藥物成癮的問題,因為在大劑量下腦内啡的受體會被阻斷、使得成癮者在吸食毒品後不會有原先愉悅的感覺。當小劑量服用納曲酮時,它似乎還能夠提高大腦中的腦内啡濃度。
就觀察在睡前服用極小劑量的納曲酮可以阻斷受體約8小時的時間,而大腦就會分泌更多的腦内啡以維持身體原有的需求,如此在隔天起床後受體已恢復正常不被阻斷,高濃度的腦内啡就能產生作用。我發現接受這項治療方法的人在控制碳水成癮及過度飲食上是相當有效的,且其應可維持相當長的時間而不失其藥效,就我的認知甚至可以長期或永久地使用下去。
我使用納曲酮的病人中有五位因有不適的副作用而停止使用,包括像是疲倦、頭痛以及難以集中注意力完成難度較高的工作等等。我的另一個病人則是用此療法同時治療了其它的問題:他喜歡在晚餐和睡前吃零食且有失眠的狀況,而納曲酮會讓他感到疲倦,所以飲食和睡眠的問題剛好可以一起獲得改善。
納曲酮是以50毫克的藥片來販賣,而由於我的需求量相當低,我會請配藥師(compounding chemist)將4.5毫克的納曲酮粉末裝入小膠囊中。我曾以不同劑量在每天不同的時間下開立納曲酮的處方,但後來在Bernard Bihari(伯納德·比哈里)博士的建議下改為睡前服用4.5毫克。他也曾經開立納曲酮來治療其它非飲食問題的疾病,而他的使用劑量和時間看起來是最有療效的方法。和本書的其它建議類似,請有需求的讀者跟您的醫師詢問是否可以開立低劑量的納曲酮,並請他注意藥品包裝上的過量警告標示。至於其它關於低劑量使用的用途可以參考網站www.lowdosenaltrexone.org。
我原先申請專利的目的是希望製藥公司可以用低劑量的包裝來進行販售,只是我在一家製藥公司推出納曲酮和威博雋(Wellbutrin。譯注:藥品名為安非他酮Bupropion)的混合藥物之前就把專利給失效了,所以原先的目的並沒有達成。
還有一個產品在我使用過的病人中也是相當有效的,那就是一種來自南非仙人掌的非處方萃取物hoodia(胡弟亞)。我推薦的品牌是HoodiaXtra 1000 毫克;其它品牌的包裝劑量就沒有這麼多。該產品的起始作用時問約在30~60分鐘,所以可在需求前約1小時服用;因此如有晚餐過量飲食及睡前吃零食的問題,就可以在餐前服用1~3顆、餐後再服用1~3顆。市面上也有一些可以定時釋放藥效的hoodia產品,因此可以起床後服用一次、接著在6~8小時後再次服用。
目前為止hoodia的產品尚未有不良的副作用發生,但我從未在兒童身上使用過。
現在hoodia是需過於供的,因此市面上出現了很多假冒品,尤其是在網路上更要小心;請以知名品牌的供應商為優先考量,且需小心裡頭是否有添加劑以免藥效被稀釋。
我一直認為碳水化合物欲求就是一種藥物成癮,且這種成癮問題會因吃下紅線清單(單元09)中的食物而更加難以收拾,因此在成功不再吃碳水之後,為了避免重新復發,我會建議永遠遠離它們且不要再次嘗試;因為這就跟吸煙、喝酒和各種藥物成癮一樣,即使只是一點點的食用也很有可能會功虧一簣,因此務必要小心謹慎。
2024年9月17日 星期二
《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯13-1
《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯13-1
以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版(《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition)選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章;這本書目前沒有中文版,如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看,相信會對疾病治療有極大的幫助。
This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications.
林詠盛(Louis)譯, louisophie@gmail.com
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https://louisophie.wordpress.com/
https://withinretreat.blogspot.com
#糖尿病治療,#飲食科學,#糖尿病,#中文翻譯,#diabetes,#dietary,#translation,#RichardKBernstein
———————————————————————————
單元13〖碳水化合物成癮和過度飲食的對治〗:給食欲過盛之人的救命指南
除了3個例外的情形,在書中所提到的飲食計劃幾乎對所有的糖尿病患者都相當有用且可以能夠有效穩定血糖值,它們分別是胃輕癱、感染、及食欲控制困難(原注:第4個例外是相當罕見的使用靜脈注射免疫球蛋白來治療免疫缺陷方面的疾病;這會導致β細胞隨機且間歇性地恢復正常功能)。胃輕癱(即胃的部分癱瘓)及其他可能影響胃排空或消化功能的疾病,像是食道裂孔疝、胃或十二指腸潰瘍、「緊張」性質的胃(即胃部緊繃)、胃炎、十二指腸炎、乳糜瀉以及硬皮病(Scleroderma)等等。第3個主要指的是碳水化合物的攝取,而這個特性可以由節約基因型的角度來加以詮譯,尤其是在第二型糖尿病患中有大約一半的人會有難以維持低碳飲食、甚至是任何預先設定之飲食計劃的情形。常見的樣態包括像是:無聊時就會想要吃東西、只是看到廚房有食物就把它吃掉、或是在一點都不餓的情況下仍舊把眼前盤子上所有的食物(而且分量明顯過多)給全部吃得一點都不剩;也有的人會因為無事可做而把整桶的冰淇淋給吃完。就第一型的患者而言約有1成的人有此問題。一旦有食欲控制困難狀況,血糖的控制就會更加地困難,相關如視網膜病變、足部麻木、腎功能異常等等的併發症也會提早地形成。
數十年前我還在醫學院念書的時候,為了可以不會在上無聊的課且燈光又不足的情況下睡著,我跑去學了如何自我催眠的方法。後來我想或許這種技巧可以用在那些無法實行低碳或其他飲食治療的患者身上,也因此我便決定去找跟當初教我自我催眠技巧的Herbert Spiegel(赫伯特·斯皮戈)醫生(令我驚訝的是他的電話號碼完全沒換、辦公室也和20多年前一樣在同一間)。
令我吃驚的是,他跟我說他經常使用自我催眠的方法來幫助有這方面問題的人,我才知道我其實忽略了一項重要的治療方法。他和他的兒子David甚至合寫了一本書叫作《Trance and Treatment: Clinical Uses of Hypnosis》(《入定與治療:催眠的臨床應用》),其中的一個章節也專門討論了這個主題;我了解之後把許多我的病患轉介給他以學習這項技巧,且成功幫助他們打破了碳水化合物成癮的惡性循環(事實上Spiegel醫生不只是用這個方法來治療減重以及幫助一個年紀大的醫學生上課時不會睡著而已,他還成功改變了其它許多不同病人的行為樣態)(原注:Spiegel醫師已在2009年去世,而她的遺孀Marcia Greenleaf(馬西婭·格林利夫,過去也曾是他的學生)博士目前仍有在紐約市教授抑制過度飲食的自我催眠方法)。
這一整個催眠過程,包括進入催眠狀態、傳給自己特定的訊息、以及從催眠狀態中醒來,一開始大約需要1分鐘的時間,在熟悉整個方法之後就只要約20秒就行了。但這個治療方法原則上只對可以有效被催眠的人行得通,而一位合格的醫療催眠師就能夠輕易看出患者是否有此特質;其中的一項指標是要求對方將視線朝頭頂的方向看、而眼睛能夠翻轉到多高的程度。另外一個技術要求是對方每天需要進行10次的自我催眠練習(時間約3.5分鐘)才能有效養成實行的方法。以下内容是經Spiegel醫師授權同意並改編而成,原先是我們診所的一位知名顧問提供給有飲食方面問題患者的參考資料,以讓病患能夠快速地學習瀏覽所學到的東西。
《自我催眠方法》
(原注:内容自《入定與治療:催眠的臨床應用》修改而成,原著為Herbert Spiegel醫師及David Spiegel醫師,1987年由American Psychiatric Press出版。)
請先坐下或躺下,且剛開始練習時在安靜的地方會比較好。自己默數到3:1的時候告訴自己要做一件事,2的時候要做兩件事,3的時候要做三件事:
1. 保持頭部不動並將視線往眉毛的地方上看,且愈高愈好。
2. 閉上眼睛,深呼吸。
3. 呼氣,放鬆眼睛,讓身體的感覺像是在漂浮。
當有漂浮感時,讓一隻手像只氣球一樣向上漂浮,過程中手肘彎曲時讓其上升至直角垂直的位置;有的人可能會感到手會有如被磁力吸引的感覺。當手到達垂直時就可以開始準備進入冥想狀態、並增加自己身體的感受能力。
在這個狀態中,讓注意力放在這種虛擬漂浮的感覺,並同時專注於以下的三個訊息:
1. 對我的身體來說,過度飲食是一種毒藥。
2. 我需要我的身體以生存下來。
3. 我的身體應該得到這種尊重和保護。
剛開始時要每天練習10次(我的一些病人會每天練習到15次,包括每次餐前的時間)、每次間隔1~2小時,每次時間約1分鐘;隨著練習的增加它的時間會愈來愈短、到最後會變成每次只需20秒即可。
過程中試著去體會上述這三個訊息内含的意義,然後用倒數的方式自專注的狀態中退出:
3. 準備妥當。
2. 眼睛閉上並向上翻(請現在就試著做)
1. 眼皮慢慢打開
當眼睛重新對焦後,慢慢地用舉起的手把拳頭握緊,然候慢慢地鬆開拳頭,這時原有的感官知能會恢復正常;接著緩慢地讓手垂下,結束這一次的練習,但仍保有一種整體漂浮的感覺。
每天最少作10次的練習就可以逐漸進入這種漂浮之寧靜,自成為一只獨立時間的單位個體。每天作10次、每次20秒,並在這高感知狀態過程中將如上所提的三個訊息給重複銘印進内心中,接著去體會反思它們,然後再漂浮地回到日常的身體意識,並繼續進行手頭原本的工作。
《掩飾技巧》
對一些比較沒有隱私空間的人而言,若不願意引起他人的注意時,可以嘗試看看以下兩個掩飾的技巧。第一個是先閉上眼睛再向上翻,如此旁人就不會發現;第二個是手不用向上舉起而是輕觸額頭,這樣的話看起來就會像是在深思某件事情。然候在20秒内切換狀態、增加感知的能力、重複銘印關鍵的訊息,最後再切換回來。
如果是坐在書桌前、用餐、或是參加會議時,可以試著把手肘靠在桌上、手掌直接放在額頭上,然後閉上眼並向上翻以進入短暫的冥想狀態。
通過這樣每天每隔1~2小時一次、每次20秒的冥想練習,一套個人化的信號系統就可以建立起來,且能夠對傳遞進來的訊息及自我健康的承諾有著時時刻刻保持關注警覺的心。
《催眠方法的實際學習問題》
要能夠完全掌握這項技術最好的方法是接受專業醫療催眠師的指導,且這是可以在一次的診療中就接受到完整充分之訓練的。有一些我的患者去看了非醫生的催眠治療師看診,卻被要求(甚至可以說是被詐騙)要繼續看診多次且花費了大量金錢,最後卻沒能夠學會它(正是因為如此「催眠」這個詞常自動讓人跟騙子及馬戲團表演給聯想在一起)。
讀者可以試試看打電話給最近的醫學院或醫學中心的精神科詢問是否有合格的醫療催眠師以尋求協助,並確認保險是否可以支付費用(但保險幾乎不會接受非醫生的催眠治療師看診);看診時請攜帶本書或上述所提到的資料以讓對方知道可以提供何種的治療内容。
在《入定與治療》一書中,Spiegel醫師非常重視以下這個的觀念:
「我們自己要承擔飲食行為的責任,把自己的飲食歸咎給父母、配偶、執政者、政治事件、月亮、潮汐等等是完全沒有意義的;事實上我們生活中的許多事情都多少需要考慮其他的因素或人,但討論到個人的飲食時,這個我們100%自己要替自己負責的。」
我在這裡有一點要說明的是,Spiegel醫師列出的3個訊息其主要的對象是過度肥胖的病患,但這些人不一定就是糖尿病患者(但基本上無疑有很高的風險會發展成第二型糖尿病);就我的許多病人而言這3個訊息内容是相當可行的,但其它的人可能就需要有更個人化的設定。如我的一位患者面臨到了失去視力及腎功能的問題,因此他的訊息重點就需放在飲食控制上以保護視力且避免接受洗腎;另一位病人則是告訴自己不要變成和小時候住在對面的一位女士一樣,因為對方是個雙臂和雙腿都被截肢的糖尿病患者。我還有一位職業是募款經理人的病患,他認為相對於肥胖者,人們更傾向於對苗條的人捐款,並依此調整了訊息内容;我認為這個想法是很合理的。
對一些很難記住每隔1~2小時就要練習的人,我建議可以使用便宜的小時定時鬧鐘來提醒自己(如果不喜歡響鈴聲可以找有震動模式的功能款);另外用手機的鬧鐘app也是可行的方法。
每天練習的次數是很重要的。就我的觀察,習得正確技巧且每天進行10~15次的人其抑制碳水化合物食欲的成功率約為80%,但對少於10次的人成功率基本上為零。還有相當重要的一點是用餐前的練習相當有價值,特別是於在外點餐前的時間點來進行會更有幫助。這個方法除了可以幫助我的病人保持正常的血糖值外,其它的好處還包括了完全沒有傷害性、且還可以用來改變各種不好的行為(如吸煙、咬指甲等等)。
無論如何,我仍發現到有許多的病人並不願意嘗試自我催眠的療法,且也有人在嘗試甚至是開始見效後仍沒有持續進行下去。下面提供了另一個對治過度飲食的方法,對一些人來說或許會更有吸引力且能夠維持更長的時間。
以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版(《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition)選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章;這本書目前沒有中文版,如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看,相信會對疾病治療有極大的幫助。
This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications.
林詠盛(Louis)譯, louisophie@gmail.com
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單元13〖碳水化合物成癮和過度飲食的對治〗:給食欲過盛之人的救命指南
除了3個例外的情形,在書中所提到的飲食計劃幾乎對所有的糖尿病患者都相當有用且可以能夠有效穩定血糖值,它們分別是胃輕癱、感染、及食欲控制困難(原注:第4個例外是相當罕見的使用靜脈注射免疫球蛋白來治療免疫缺陷方面的疾病;這會導致β細胞隨機且間歇性地恢復正常功能)。胃輕癱(即胃的部分癱瘓)及其他可能影響胃排空或消化功能的疾病,像是食道裂孔疝、胃或十二指腸潰瘍、「緊張」性質的胃(即胃部緊繃)、胃炎、十二指腸炎、乳糜瀉以及硬皮病(Scleroderma)等等。第3個主要指的是碳水化合物的攝取,而這個特性可以由節約基因型的角度來加以詮譯,尤其是在第二型糖尿病患中有大約一半的人會有難以維持低碳飲食、甚至是任何預先設定之飲食計劃的情形。常見的樣態包括像是:無聊時就會想要吃東西、只是看到廚房有食物就把它吃掉、或是在一點都不餓的情況下仍舊把眼前盤子上所有的食物(而且分量明顯過多)給全部吃得一點都不剩;也有的人會因為無事可做而把整桶的冰淇淋給吃完。就第一型的患者而言約有1成的人有此問題。一旦有食欲控制困難狀況,血糖的控制就會更加地困難,相關如視網膜病變、足部麻木、腎功能異常等等的併發症也會提早地形成。
數十年前我還在醫學院念書的時候,為了可以不會在上無聊的課且燈光又不足的情況下睡著,我跑去學了如何自我催眠的方法。後來我想或許這種技巧可以用在那些無法實行低碳或其他飲食治療的患者身上,也因此我便決定去找跟當初教我自我催眠技巧的Herbert Spiegel(赫伯特·斯皮戈)醫生(令我驚訝的是他的電話號碼完全沒換、辦公室也和20多年前一樣在同一間)。
令我吃驚的是,他跟我說他經常使用自我催眠的方法來幫助有這方面問題的人,我才知道我其實忽略了一項重要的治療方法。他和他的兒子David甚至合寫了一本書叫作《Trance and Treatment: Clinical Uses of Hypnosis》(《入定與治療:催眠的臨床應用》),其中的一個章節也專門討論了這個主題;我了解之後把許多我的病患轉介給他以學習這項技巧,且成功幫助他們打破了碳水化合物成癮的惡性循環(事實上Spiegel醫生不只是用這個方法來治療減重以及幫助一個年紀大的醫學生上課時不會睡著而已,他還成功改變了其它許多不同病人的行為樣態)(原注:Spiegel醫師已在2009年去世,而她的遺孀Marcia Greenleaf(馬西婭·格林利夫,過去也曾是他的學生)博士目前仍有在紐約市教授抑制過度飲食的自我催眠方法)。
這一整個催眠過程,包括進入催眠狀態、傳給自己特定的訊息、以及從催眠狀態中醒來,一開始大約需要1分鐘的時間,在熟悉整個方法之後就只要約20秒就行了。但這個治療方法原則上只對可以有效被催眠的人行得通,而一位合格的醫療催眠師就能夠輕易看出患者是否有此特質;其中的一項指標是要求對方將視線朝頭頂的方向看、而眼睛能夠翻轉到多高的程度。另外一個技術要求是對方每天需要進行10次的自我催眠練習(時間約3.5分鐘)才能有效養成實行的方法。以下内容是經Spiegel醫師授權同意並改編而成,原先是我們診所的一位知名顧問提供給有飲食方面問題患者的參考資料,以讓病患能夠快速地學習瀏覽所學到的東西。
《自我催眠方法》
(原注:内容自《入定與治療:催眠的臨床應用》修改而成,原著為Herbert Spiegel醫師及David Spiegel醫師,1987年由American Psychiatric Press出版。)
請先坐下或躺下,且剛開始練習時在安靜的地方會比較好。自己默數到3:1的時候告訴自己要做一件事,2的時候要做兩件事,3的時候要做三件事:
1. 保持頭部不動並將視線往眉毛的地方上看,且愈高愈好。
2. 閉上眼睛,深呼吸。
3. 呼氣,放鬆眼睛,讓身體的感覺像是在漂浮。
當有漂浮感時,讓一隻手像只氣球一樣向上漂浮,過程中手肘彎曲時讓其上升至直角垂直的位置;有的人可能會感到手會有如被磁力吸引的感覺。當手到達垂直時就可以開始準備進入冥想狀態、並增加自己身體的感受能力。
在這個狀態中,讓注意力放在這種虛擬漂浮的感覺,並同時專注於以下的三個訊息:
1. 對我的身體來說,過度飲食是一種毒藥。
2. 我需要我的身體以生存下來。
3. 我的身體應該得到這種尊重和保護。
剛開始時要每天練習10次(我的一些病人會每天練習到15次,包括每次餐前的時間)、每次間隔1~2小時,每次時間約1分鐘;隨著練習的增加它的時間會愈來愈短、到最後會變成每次只需20秒即可。
過程中試著去體會上述這三個訊息内含的意義,然後用倒數的方式自專注的狀態中退出:
3. 準備妥當。
2. 眼睛閉上並向上翻(請現在就試著做)
1. 眼皮慢慢打開
當眼睛重新對焦後,慢慢地用舉起的手把拳頭握緊,然候慢慢地鬆開拳頭,這時原有的感官知能會恢復正常;接著緩慢地讓手垂下,結束這一次的練習,但仍保有一種整體漂浮的感覺。
每天最少作10次的練習就可以逐漸進入這種漂浮之寧靜,自成為一只獨立時間的單位個體。每天作10次、每次20秒,並在這高感知狀態過程中將如上所提的三個訊息給重複銘印進内心中,接著去體會反思它們,然後再漂浮地回到日常的身體意識,並繼續進行手頭原本的工作。
《掩飾技巧》
對一些比較沒有隱私空間的人而言,若不願意引起他人的注意時,可以嘗試看看以下兩個掩飾的技巧。第一個是先閉上眼睛再向上翻,如此旁人就不會發現;第二個是手不用向上舉起而是輕觸額頭,這樣的話看起來就會像是在深思某件事情。然候在20秒内切換狀態、增加感知的能力、重複銘印關鍵的訊息,最後再切換回來。
如果是坐在書桌前、用餐、或是參加會議時,可以試著把手肘靠在桌上、手掌直接放在額頭上,然後閉上眼並向上翻以進入短暫的冥想狀態。
通過這樣每天每隔1~2小時一次、每次20秒的冥想練習,一套個人化的信號系統就可以建立起來,且能夠對傳遞進來的訊息及自我健康的承諾有著時時刻刻保持關注警覺的心。
《催眠方法的實際學習問題》
要能夠完全掌握這項技術最好的方法是接受專業醫療催眠師的指導,且這是可以在一次的診療中就接受到完整充分之訓練的。有一些我的患者去看了非醫生的催眠治療師看診,卻被要求(甚至可以說是被詐騙)要繼續看診多次且花費了大量金錢,最後卻沒能夠學會它(正是因為如此「催眠」這個詞常自動讓人跟騙子及馬戲團表演給聯想在一起)。
讀者可以試試看打電話給最近的醫學院或醫學中心的精神科詢問是否有合格的醫療催眠師以尋求協助,並確認保險是否可以支付費用(但保險幾乎不會接受非醫生的催眠治療師看診);看診時請攜帶本書或上述所提到的資料以讓對方知道可以提供何種的治療内容。
在《入定與治療》一書中,Spiegel醫師非常重視以下這個的觀念:
「我們自己要承擔飲食行為的責任,把自己的飲食歸咎給父母、配偶、執政者、政治事件、月亮、潮汐等等是完全沒有意義的;事實上我們生活中的許多事情都多少需要考慮其他的因素或人,但討論到個人的飲食時,這個我們100%自己要替自己負責的。」
我在這裡有一點要說明的是,Spiegel醫師列出的3個訊息其主要的對象是過度肥胖的病患,但這些人不一定就是糖尿病患者(但基本上無疑有很高的風險會發展成第二型糖尿病);就我的許多病人而言這3個訊息内容是相當可行的,但其它的人可能就需要有更個人化的設定。如我的一位患者面臨到了失去視力及腎功能的問題,因此他的訊息重點就需放在飲食控制上以保護視力且避免接受洗腎;另一位病人則是告訴自己不要變成和小時候住在對面的一位女士一樣,因為對方是個雙臂和雙腿都被截肢的糖尿病患者。我還有一位職業是募款經理人的病患,他認為相對於肥胖者,人們更傾向於對苗條的人捐款,並依此調整了訊息内容;我認為這個想法是很合理的。
對一些很難記住每隔1~2小時就要練習的人,我建議可以使用便宜的小時定時鬧鐘來提醒自己(如果不喜歡響鈴聲可以找有震動模式的功能款);另外用手機的鬧鐘app也是可行的方法。
每天練習的次數是很重要的。就我的觀察,習得正確技巧且每天進行10~15次的人其抑制碳水化合物食欲的成功率約為80%,但對少於10次的人成功率基本上為零。還有相當重要的一點是用餐前的練習相當有價值,特別是於在外點餐前的時間點來進行會更有幫助。這個方法除了可以幫助我的病人保持正常的血糖值外,其它的好處還包括了完全沒有傷害性、且還可以用來改變各種不好的行為(如吸煙、咬指甲等等)。
無論如何,我仍發現到有許多的病人並不願意嘗試自我催眠的療法,且也有人在嘗試甚至是開始見效後仍沒有持續進行下去。下面提供了另一個對治過度飲食的方法,對一些人來說或許會更有吸引力且能夠維持更長的時間。
2024年9月14日 星期六
《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯00-03
《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯00-03
以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版(《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition)選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章;這本書目前沒有中文版,如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看,相信會對疾病治療有極大的幫助。
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林詠盛(Louis), louisophie@gmail.com
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(譯注:本文〖治療前後〗原為書中講述治療正文的最開頭部份,因是病人經驗分享而非疾病治療觀念及實際操作的養成與訓練,故略過不譯;因單元10的最後有提到本章節,且翻譯也已達全書的1/3,故把本節陸續譯出,並同時跟單元11以後的内容一起發表至本文結束。〖治療前後〗有不同病情的病人各自分享其療程和遭遇的各種困難及其對治之道,雖然不能盡脫宣傳之嫌,但各個有價值的資訊和治療方法卻可在各個段落中發現尋獲並發人省思;若同時配合其它的治療正文一起對照閱讀,則觀念建立與不同個案可彼此對照呼應,對有實際需求的讀者亦可增其參考價值。)
《治療前後06》
R.J.N.是位骨科外科醫師,在過去三年中一直遵循本書的方法進行治療。
「我今年五十四歲,自十二歲起便患有糖尿病,並在這三十九年中接受了傳統的飲食及胰島素療法,但卻得到了嚴重的視網膜病變、青光眼、高血壓、且因神經病變需要佩戴腳的輔具,而且直到接受腎臟移植手術之前(我的兩個腎臟都嚴重受損)做了好幾個月的血液透析;那時我每星期要做3次的透析、每次要在醫院待約上五個小時,而這讓我的身心極度的虛弱且疲憊不堪。
「我的血糖長年下來總是處在大幅振蕩的狀態,這不僅嚴重影響到了我的身心穩定、同時也重創了我的家庭生活;最後我被迫放棄了外科手術的工作,也因此幾乎完全沒有收入。
「因為頻繁的低血糖讓我常有怪異的行為出現,使得許多不知道我有糖尿病的人們誤以為我有吸毒或酗酒的問題;我變得有敵對他人的傾向,有焦慮、易怒及情緒不穩的問題,且還有嚴重的身體不適,包括疲憊、肢體抽搐、視力模糊、頭痛和思緒遲鈍的現象,我甚至還發生好幾次因血糖過低而全身痙攣被送到加護病房的情形。而相反地當血糖過高時,我就沒有任何精力、總是昏昏欲睡且視力模糊、且感到口渴卻頻繁地排尿。
「在過去三年的時間,我一直嚴格遵循伯恩斯坦醫師教導我的方法,包括每天多次測量、且知道如何迅速調整偏離目標範圍的血糖;另一方面因為我以極低碳水化合物飲食為治療方法,而這讓血糖控制變得更加容易。
「通過對血糖的嚴格控制我的病情有了極大的改善:我的神經病變消失且不再需要佩戴輔具,我的視網膜病變不僅停止了惡化且開始漸漸復原,我也不再需要使用滴了超過十年青光眼的特製眼藥水;我的消化問題獲得了大大改善,我的意識不清、抑鬱和疲勞的現象也都消失了。我現在能夠完全投入全職工作當中,且血糖也控制的非常地穩定。
「不同於傳統的治療方式,現在我以實際可行且有條理原則的方法來治療我的糖尿病,也因此我感到更加地強壯、健康與快樂,且有了更加積極的心態來面對生活。」
《治療前後07》
LeVerne Watkins是位六十八歲有孫子女的女士,同時也是一家社服機構的副執行長。初次見面時她已經罹患第2型糖尿病13年且使用了2年的胰島素。在她的故事中呈現了傳統治療裡頭大量碳水化合物與大劑量胰島素注射的問題。
「一開始在不到兩年内我的體重從125磅增加至155磅(約57公斤、70公斤),且整天總是老想著點心或下一餐的到來;那時候只要是清醒著我就只想要吃東西。我總是隨身帶著我的零食包,包括了無鹽餅乾、普通可口可樂和葡萄糖片,且我一定要準時進食,因為只要晚了半小時用餐,我的手就會開始出汗、且情緒會變得非常地緊張,甚至在社交場合、集會活動或工作中的會議時,我也不得不強迫自己集中注意力以便處理當下的事情。在一次我主持的會議上,我還記得我最後說的一句話是『哦,我很抱歉』,然後我就從椅子上摔下來,醒來時才知道自己已經在醫院急診室了。
「還有一次我在搭地鐵的時候,往常的通勤時間只需要25分鐘,但那天列車因故延誤了將近兩小時,但糟糕的是我忘了帶零食包出門,不久後我就感到頭暈、流著大量的汗且行為開始出現異常;這時坐在對面的一位男士發現到我戴的醫療辦識手環,於是趕緊過來抓住我的手臂大喊:『她有糖尿病!』
「食物、果汁、糖果、餅乾和水果開始從四面八方傳過來;那時的天氣非常寒冷,但大家仍不斷幫我扇風讓空氣流動且一邊餵我吃東西,而在醒來後我感到既感激又尷尬。在那之後我就不再搭乘地鐵、並將會議盡可能安排在午餐之後,以確保自己不會有過低的血糖、且不用擔心點心或下一餐的進食時間。
「我自覺幾乎是完全失去了掌控生活的能力:我總是吃個不停,衣服、鞋子和內衣都開始變得不合身。大學以來我一直都是個衣架子,可是那時我卻感到自己變得臃腫且笨拙不堪。我試圖跟我的糖尿病醫師討論體重增加和整天吃個不停的問題,但他卻說:『這是你缺乏意志力造成的。』並且說:『只要你有決心就不會吃那麼多了。』對此我非常非常的生氣,從此之後再也沒有找他看診。」
「我自己也試了相關的減肥課程,但這些飲食計劃和由糖尿病專家推薦的營養師兩者間的專業意見卻互相扞格。於是我只能默默接受了自己每天越來越胖、總是感到飢餓且缺乏意志力的現實,更不用說大部分時間我總是感到相當地不快樂。」
「我很感謝我的先生一直是我最好的靠山;他總是會說:『就算妳再胖一點也是很漂亮的,而且也可以順便替自己買些新衣服。』尤其是當他幫我拉上已經過緊衣服拉錬的時候。他會特別幫我注意報紙和雜誌上有關糖尿病的文章並剪下來給我看、也會提醒我收看有關的電視節目,而且也非常鼓勵我參加糖尿病的活動、講座及各種的研討會。1988年4月3號星期日、也就是復活節當天,他從《紐約時報》上剪下了一篇標題為〈糖尿病的新療法〉的文章給我,沒想到就是這則剪報徹底改變了我的人生;我反覆念了這篇文章數十次,並決定去找伯恩斯坦醫師接受治療。
「自從那次的看診,我就再也沒有發生過低血糖了。我用他的方法穩定維持我的血糖,包括了施打少量不同種類的胰島素、並配合飲食中碳水和蛋白質的攝取量來進行調整。沒多久我就感到生活開始有了活力且充滿希望與光明,我也更加有了掌控自己生活的信心。現在我已經不用再特別避開火車或地鐵了,且可以自己開上幾小時的車都沒有任何的問題、也都完全沒有低血糖的狀況發生;我也重新開始身體的訓練、體能也逐漸地改善,工作及家庭上的體力要求也都能完全應付得上。接受治療幾個月後我的體重降回了129磅(約58公斤)、衣服尺寸也從14碼降到10碼,十個月後又降到了8碼、體重也變成了120磅(約54公斤),我原本相當疼痛腫脹的右膝關節炎也跟著改善緩解。原先我的胰島素注射劑量是每天31個單位,現在只需要注射8單位就足夠了。我的精神狀態非常地好,活得也更有尊嚴、自我價值也得到了完備與提升。
「我也克服了我對糖尿病各種併發症的不安與恐懼,因為我曾經認為心臟病、腎衰竭、失明、截肢等等的悲慘狀況是我無法逃脫的命運,但現在我認為它們並不是糖尿病的最終結果。」
「目前為止我的生活仍有許多地方尚待改善:我有時仍會一時忍不住吃太多或是吃一些不適當的食品。一開始照著無麵包、無水果、無義大利麵和無牛奶的飲食計劃走看起來並不難,但現在有時我會感到有一定的難度;我的作法是盡可能地讓沙拉、肉類、魚和家禽的料理更富有變化、做起來更加有趣,來讓不當飲食的發生減到最少。」
「到目前為止我仍一直努力維持這樣的生活方式,但無論如何就疾病的治療上我已經有了重大的改善與結果;糖尿病對我而言已經不再是死路一條了,相反地它變成一個我可以操之在己且順利攻克的人生挑戰。」
以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版(《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition)選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章;這本書目前沒有中文版,如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看,相信會對疾病治療有極大的幫助。
This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications.
林詠盛(Louis), louisophie@gmail.com
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(譯注:本文〖治療前後〗原為書中講述治療正文的最開頭部份,因是病人經驗分享而非疾病治療觀念及實際操作的養成與訓練,故略過不譯;因單元10的最後有提到本章節,且翻譯也已達全書的1/3,故把本節陸續譯出,並同時跟單元11以後的内容一起發表至本文結束。〖治療前後〗有不同病情的病人各自分享其療程和遭遇的各種困難及其對治之道,雖然不能盡脫宣傳之嫌,但各個有價值的資訊和治療方法卻可在各個段落中發現尋獲並發人省思;若同時配合其它的治療正文一起對照閱讀,則觀念建立與不同個案可彼此對照呼應,對有實際需求的讀者亦可增其參考價值。)
《治療前後06》
R.J.N.是位骨科外科醫師,在過去三年中一直遵循本書的方法進行治療。
「我今年五十四歲,自十二歲起便患有糖尿病,並在這三十九年中接受了傳統的飲食及胰島素療法,但卻得到了嚴重的視網膜病變、青光眼、高血壓、且因神經病變需要佩戴腳的輔具,而且直到接受腎臟移植手術之前(我的兩個腎臟都嚴重受損)做了好幾個月的血液透析;那時我每星期要做3次的透析、每次要在醫院待約上五個小時,而這讓我的身心極度的虛弱且疲憊不堪。
「我的血糖長年下來總是處在大幅振蕩的狀態,這不僅嚴重影響到了我的身心穩定、同時也重創了我的家庭生活;最後我被迫放棄了外科手術的工作,也因此幾乎完全沒有收入。
「因為頻繁的低血糖讓我常有怪異的行為出現,使得許多不知道我有糖尿病的人們誤以為我有吸毒或酗酒的問題;我變得有敵對他人的傾向,有焦慮、易怒及情緒不穩的問題,且還有嚴重的身體不適,包括疲憊、肢體抽搐、視力模糊、頭痛和思緒遲鈍的現象,我甚至還發生好幾次因血糖過低而全身痙攣被送到加護病房的情形。而相反地當血糖過高時,我就沒有任何精力、總是昏昏欲睡且視力模糊、且感到口渴卻頻繁地排尿。
「在過去三年的時間,我一直嚴格遵循伯恩斯坦醫師教導我的方法,包括每天多次測量、且知道如何迅速調整偏離目標範圍的血糖;另一方面因為我以極低碳水化合物飲食為治療方法,而這讓血糖控制變得更加容易。
「通過對血糖的嚴格控制我的病情有了極大的改善:我的神經病變消失且不再需要佩戴輔具,我的視網膜病變不僅停止了惡化且開始漸漸復原,我也不再需要使用滴了超過十年青光眼的特製眼藥水;我的消化問題獲得了大大改善,我的意識不清、抑鬱和疲勞的現象也都消失了。我現在能夠完全投入全職工作當中,且血糖也控制的非常地穩定。
「不同於傳統的治療方式,現在我以實際可行且有條理原則的方法來治療我的糖尿病,也因此我感到更加地強壯、健康與快樂,且有了更加積極的心態來面對生活。」
《治療前後07》
LeVerne Watkins是位六十八歲有孫子女的女士,同時也是一家社服機構的副執行長。初次見面時她已經罹患第2型糖尿病13年且使用了2年的胰島素。在她的故事中呈現了傳統治療裡頭大量碳水化合物與大劑量胰島素注射的問題。
「一開始在不到兩年内我的體重從125磅增加至155磅(約57公斤、70公斤),且整天總是老想著點心或下一餐的到來;那時候只要是清醒著我就只想要吃東西。我總是隨身帶著我的零食包,包括了無鹽餅乾、普通可口可樂和葡萄糖片,且我一定要準時進食,因為只要晚了半小時用餐,我的手就會開始出汗、且情緒會變得非常地緊張,甚至在社交場合、集會活動或工作中的會議時,我也不得不強迫自己集中注意力以便處理當下的事情。在一次我主持的會議上,我還記得我最後說的一句話是『哦,我很抱歉』,然後我就從椅子上摔下來,醒來時才知道自己已經在醫院急診室了。
「還有一次我在搭地鐵的時候,往常的通勤時間只需要25分鐘,但那天列車因故延誤了將近兩小時,但糟糕的是我忘了帶零食包出門,不久後我就感到頭暈、流著大量的汗且行為開始出現異常;這時坐在對面的一位男士發現到我戴的醫療辦識手環,於是趕緊過來抓住我的手臂大喊:『她有糖尿病!』
「食物、果汁、糖果、餅乾和水果開始從四面八方傳過來;那時的天氣非常寒冷,但大家仍不斷幫我扇風讓空氣流動且一邊餵我吃東西,而在醒來後我感到既感激又尷尬。在那之後我就不再搭乘地鐵、並將會議盡可能安排在午餐之後,以確保自己不會有過低的血糖、且不用擔心點心或下一餐的進食時間。
「我自覺幾乎是完全失去了掌控生活的能力:我總是吃個不停,衣服、鞋子和內衣都開始變得不合身。大學以來我一直都是個衣架子,可是那時我卻感到自己變得臃腫且笨拙不堪。我試圖跟我的糖尿病醫師討論體重增加和整天吃個不停的問題,但他卻說:『這是你缺乏意志力造成的。』並且說:『只要你有決心就不會吃那麼多了。』對此我非常非常的生氣,從此之後再也沒有找他看診。」
「我自己也試了相關的減肥課程,但這些飲食計劃和由糖尿病專家推薦的營養師兩者間的專業意見卻互相扞格。於是我只能默默接受了自己每天越來越胖、總是感到飢餓且缺乏意志力的現實,更不用說大部分時間我總是感到相當地不快樂。」
「我很感謝我的先生一直是我最好的靠山;他總是會說:『就算妳再胖一點也是很漂亮的,而且也可以順便替自己買些新衣服。』尤其是當他幫我拉上已經過緊衣服拉錬的時候。他會特別幫我注意報紙和雜誌上有關糖尿病的文章並剪下來給我看、也會提醒我收看有關的電視節目,而且也非常鼓勵我參加糖尿病的活動、講座及各種的研討會。1988年4月3號星期日、也就是復活節當天,他從《紐約時報》上剪下了一篇標題為〈糖尿病的新療法〉的文章給我,沒想到就是這則剪報徹底改變了我的人生;我反覆念了這篇文章數十次,並決定去找伯恩斯坦醫師接受治療。
「自從那次的看診,我就再也沒有發生過低血糖了。我用他的方法穩定維持我的血糖,包括了施打少量不同種類的胰島素、並配合飲食中碳水和蛋白質的攝取量來進行調整。沒多久我就感到生活開始有了活力且充滿希望與光明,我也更加有了掌控自己生活的信心。現在我已經不用再特別避開火車或地鐵了,且可以自己開上幾小時的車都沒有任何的問題、也都完全沒有低血糖的狀況發生;我也重新開始身體的訓練、體能也逐漸地改善,工作及家庭上的體力要求也都能完全應付得上。接受治療幾個月後我的體重降回了129磅(約58公斤)、衣服尺寸也從14碼降到10碼,十個月後又降到了8碼、體重也變成了120磅(約54公斤),我原本相當疼痛腫脹的右膝關節炎也跟著改善緩解。原先我的胰島素注射劑量是每天31個單位,現在只需要注射8單位就足夠了。我的精神狀態非常地好,活得也更有尊嚴、自我價值也得到了完備與提升。
「我也克服了我對糖尿病各種併發症的不安與恐懼,因為我曾經認為心臟病、腎衰竭、失明、截肢等等的悲慘狀況是我無法逃脫的命運,但現在我認為它們並不是糖尿病的最終結果。」
「目前為止我的生活仍有許多地方尚待改善:我有時仍會一時忍不住吃太多或是吃一些不適當的食品。一開始照著無麵包、無水果、無義大利麵和無牛奶的飲食計劃走看起來並不難,但現在有時我會感到有一定的難度;我的作法是盡可能地讓沙拉、肉類、魚和家禽的料理更富有變化、做起來更加有趣,來讓不當飲食的發生減到最少。」
「到目前為止我仍一直努力維持這樣的生活方式,但無論如何就疾病的治療上我已經有了重大的改善與結果;糖尿病對我而言已經不再是死路一條了,相反地它變成一個我可以操之在己且順利攻克的人生挑戰。」
2024年9月12日 星期四
《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯12-3
《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯12-3
以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版(《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition)選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章;這本書目前沒有中文版,如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看,相信會對疾病治療有極大的幫助。
This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications.
林詠盛(Louis)譯, louisophie@gmail.com
https://www.facebook.com/profile.php?id=100095239087961
https://louisophie.wordpress.com/
https://withinretreat.blogspot.com
#糖尿病治療,#飲食科學,#糖尿病,#中文翻譯,#diabetes,#dietary,#translation,#RichardKBernstein
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單元12〖肥胖減重〗
《食量評估方法》
本書是以低碳水飲食為治療的重要原則及方法,但扣除掉碳水化合物的部份,飲食的多寡仍是需要依個人的情況和需求來加以調節評估,並非無限制地攝取;而其食用量的標準並無法根據營養專家的熱量攝取建議來進行,原因在於這些依不同年齡、性別或體重所設計出來的數字表格都是非常理論性的東西,無法套用在真實的個人身上。我們若想要增、減或維持體重的話,唯一有效的方法就是自己實際下去操作實驗。下面會說明其原則和方法,除了可以提供給讀者的醫師更有用的治療方法之外,最重要的是它不僅可行、且不用計算任何的熱量和卡路里。
首先我們要把目標體重和達成的時間期限給訂出一個大致的範圍,但其標準並不是參考醫學或是市面上的「標準體重表格」,因為它所訂定的標準太過寬鬆浮動、以至於完全無法適用在不同的個體上。以美國的大都會保險公司(Metropolitan Life Insurance Company)為例,在它們所製訂的最佳體重表格中(在給定身高時)其體重的最高上限比最低下限的數值要多出30%。事實上,我們只要先秤過體重後,再站到鏡子前面就可以做出最初步的評估了(就診時請健康照護人員審視也是個不錯的方法,因為對方可能對體脂肪含量的估算會更加準確些):看看自己的手臂、大腿、腰圍或是肚子是否有多餘的肥肉,若有的話它們就是減重的標的了。一開始的目標體重在設定上往往都無法非常準確,但這並沒有關係、且也對治療的進行不會造成妨礙,因為隨著體重開始逐步減少、我們設定的目標重量也會跟著進行滾動式的修正。譬如說現在有一位體重200磅(約91公斤)的人想要減重,那麼他及他的醫生可能會先把目標定在150磅(約68公斤);隨著減重的進行,假設他體重下降到了160磅(約73公斤)、且發現到外觀可見的肥肉都已消下去了,那麼這就可以認定體重已達標了。但若當體重減輕後仍發現到腹部有肥肉,則不妨可再持續減重至145或140磅(約64公斤)皆宜。當達到一個目標範圍時再目測評估並改正缺失之處再小步小步調整目標數字,最終慢慢地就一定會達到預設的體重。
當我們設定好目標體重後,就可以定下時間表以漸進的方式來減重。這當中最重要的是要避免極端的少量飲食,因為不僅這樣做有害健康,也很容易在減重後因立刻復食而造成復胖的現象(溜溜球效應,yo-yo effect);如用極端飲食讓體重減了10磅(約4.5公斤),裡頭很可能是肌肉和脂肪各半的情形,但在達標後恢復飲食(碳水化合物)且缺乏運動下,減去的體重就會很快地回來,且往往會全部都是油脂。我會希望我的病人採取的是漸進式的減重,除了在過程中視情況來調整飲食外,在達到目標後飲食也照常下去、非必要不做其它的改變,並長久地維持下去。以要減重25磅(約11公斤)為例,我的建議是每星期減1磅(約0.5公斤),若過重則可以試著減到2磅(約1公斤)。我的一些病人在減少碳水化合物後體重快速地下降,有這種情況則是沒有問題的,不需要有太多的擔心。
體重只要一星期量一次就可以了,並盡可能在每週一次的同一時間、用同樣的體重計、並在早餐前不著衣進行測量。太頻繁地量體重是沒有意義的,因為每天都會有自然的增減(如經期前的女性常會因體内水分較多而稍重些),讓心情隨著數字上下擺動只是自添麻煩而已;一般而言在同一天内體重很少會上下變化超過1磅(約0.5公斤)的,只要是攝取足夠蛋白質的低碳飲食、身體沒有異常的狀態且輕鬆穩定即可。以蛋白質攝取的調整為例,假設我們目前一餐的量是6盎司(170克),若發現到體重仍沒有下降,則可以先選擇一餐(如晚餐)把肉類的量減少1/3、也就是4盎司(113克),如此一星期後視體重增減,若體重下降則飲食不變持續下去、若沒有變化則再選一餐減少1/3的肉類攝取,一星期後再重複同樣的流程直至達成目標爲止;過程中除非數字掉得過快,否則就算一星期減少2至3磅(0.9~1.4公斤)的體重,蛋白質的量也不必增加(但以上漸近的方法不適用在有多囊性卵巢綜合症(PCOS)的女性身上,因為她們很可能在沒有進食下體重也沒有辦法減輕;對有在服用增肥藥物如鋰(lithium)或抗精神病藥物(antipsychotic drugs)的人也可能會有同樣的現象)。
對已經連續每週成功減掉至少1磅(約0.5公斤)但體重逐漸趨於平穩的人,這時候可以考慮找醫生開立降低胰島素抗阻的藥物(單元15會討論到),不然也可以再減少蛋白質的攝取直到原先設定的目標、或是滿足目視的判定為止。一個體重為150磅(68公斤)非孕期且久坐的成年人每天需要大約11.5盎司(326克)高品質的蛋白質食品(即69克蛋白質)以免營養不良,所以攝入量不可低於此數值(主要以自己的理想體重來進行調整),且如果有經常進行劇烈的運動,蛋白質的量就要跟著提升;另外成長中的兒童每磅(或每公斤)體重也需要更多的蛋白質才行。一旦達到目標體重,就不要再增加飲食的量。讀者可能需要長時間(如數年以上)來維持這種飲食,但因適應時間很短所以無需擔心。如果有體重過度下降的情形,則可以反過來增加一點蛋白質的量。如果有使用下一單元所提的任何抑制食慾治療方法的讀者,則要同時進行不可中斷。
《一些注意事項》
〈減少蛋白質攝取或減重的同時需減少糖尿病的藥物〉
減重時每週最少要有兩天、每天要測量4次的血糖。如果血糖有連續幾天低於目標值的情形,則應立即告知醫生,並適當減少正在服用的任何降血糖藥物的劑量。隨著食物攝取的減少和體重的下降,應密切追踪血糖並防止低血糖的發生。
〈減重期間要注意血栓的發生可能性〉
減重期間許多人可能會有血液中的小顆粒(即血小板)凝集增加的情形且不被人所察覺,而這些顆粒可能會進一步形成血栓,因此會增加心臟病或中風的風險。對此醫生可能會建議在每天用餐時咀嚼一片80毫克的阿司匹林以降低發生機率;在用餐中服用可以減少胃及腸道的藥物刺激,並在嚼完阿司匹林後用水或無糖汽水漱口以防止牙齦發炎。另外也可以使用omega-3魚油膠囊來代替阿司匹林,服用劑量依個人的體型而定,大致為每天1至6粒1000毫克的膠囊量,且因為不會刺激消化道所以不需要隨餐服用,
〈減重期間三酸甘油酯濃度升高〉
減重時脂肪會因氧化而以三酸甘油酯的形式出現在血液中,因此發現其濃度有升高請不必擔心,在體重減輕趨於穩定時,其數值就會隨之下降。
〈鈣質可能有幫助〉
有證據顯示,飲食中的鈣質和鈣補充劑(每日1000~3000毫克,但影響程度較小)可能有助於減重,原因在於它們可以抑制減重時可能發生的人體新陳代謝減慢的情形;若服用補充劑,其不可含有維生素D,因為維生素D會抵消減重的效果。另外對一些想要用鈣補充劑來取代乳酪、優格和奶油的人,因為有研究指出鈣補充劑可能會增加動脈硬化(即動脈鈣化)的風險,因此在使用前需要多加評估考量。
〈減重期間的尿酮值〉
體脂在減少時會產生脂肪氧化的副產物:二氧化碳、水和酮體,而酮體的量可以用相關的試紙在尿液中檢測出來。在飢荒時期酮體可以幫助人類生存、讓大腦直接利用酮體作為能量以順利運作。即使是在一般正常的生活中,許多非肥胖的人在整夜不進食後也會有酮體檢測為陽性(即酮尿)的情形。
儘管我們在醫學院學習到酮體對於生存是必需的,但實習的醫師仍常被有高血糖和脫水情形的幼兒糖尿病患者之高血液酮體濃度所驚嚇不已,並會在以後的看診中錯誤地警告患者即使是在正常血糖值的情況下有酮尿仍是相當危險的。
在我每個月的網路問答中(譯注:https://www.youtube.com/@DrRichardKBernstein),我經常收到聽眾們關於早晨醒來或減重時在尿液中發現酮體、被醫師警告、並因此而感到恐慌的問題。對此我總是回答:「除非你血糖有過高的情形(通常超過200 mg/dl),否則沒有必要檢測酮體。」(見單元21〖脫水、導致脫水的疾病以及感染的處理方式〗)
〈低碳飲食需要整個家庭一起進行〉
我曾治療過一名瘦弱的少女,她的血糖極高、並伴有胃輕癱和腎臓病變等嚴重的糖尿病併發症;她肥胖父母的生活習慣是每晚坐在電視前吃著椒鹽捲餅、餅乾和冰淇淋,而這樣的家庭生活方式不僅讓小孩子難以遵循我們的飲食計劃,同時也損害了大人們的健康。
相反地,我目前治療的一位四歲孩童,他的五個兄弟姐妹及父母全家人都一起實行我的飲食治療。若沒有家庭環境和全家人的支持及配合,任何的叮嚀或醫囑都是多餘無用的。
以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版(《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition)選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章;這本書目前沒有中文版,如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看,相信會對疾病治療有極大的幫助。
This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications.
林詠盛(Louis)譯, louisophie@gmail.com
https://www.facebook.com/profile.php?id=100095239087961
https://louisophie.wordpress.com/
https://withinretreat.blogspot.com
#糖尿病治療,#飲食科學,#糖尿病,#中文翻譯,#diabetes,#dietary,#translation,#RichardKBernstein
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單元12〖肥胖減重〗
《食量評估方法》
本書是以低碳水飲食為治療的重要原則及方法,但扣除掉碳水化合物的部份,飲食的多寡仍是需要依個人的情況和需求來加以調節評估,並非無限制地攝取;而其食用量的標準並無法根據營養專家的熱量攝取建議來進行,原因在於這些依不同年齡、性別或體重所設計出來的數字表格都是非常理論性的東西,無法套用在真實的個人身上。我們若想要增、減或維持體重的話,唯一有效的方法就是自己實際下去操作實驗。下面會說明其原則和方法,除了可以提供給讀者的醫師更有用的治療方法之外,最重要的是它不僅可行、且不用計算任何的熱量和卡路里。
首先我們要把目標體重和達成的時間期限給訂出一個大致的範圍,但其標準並不是參考醫學或是市面上的「標準體重表格」,因為它所訂定的標準太過寬鬆浮動、以至於完全無法適用在不同的個體上。以美國的大都會保險公司(Metropolitan Life Insurance Company)為例,在它們所製訂的最佳體重表格中(在給定身高時)其體重的最高上限比最低下限的數值要多出30%。事實上,我們只要先秤過體重後,再站到鏡子前面就可以做出最初步的評估了(就診時請健康照護人員審視也是個不錯的方法,因為對方可能對體脂肪含量的估算會更加準確些):看看自己的手臂、大腿、腰圍或是肚子是否有多餘的肥肉,若有的話它們就是減重的標的了。一開始的目標體重在設定上往往都無法非常準確,但這並沒有關係、且也對治療的進行不會造成妨礙,因為隨著體重開始逐步減少、我們設定的目標重量也會跟著進行滾動式的修正。譬如說現在有一位體重200磅(約91公斤)的人想要減重,那麼他及他的醫生可能會先把目標定在150磅(約68公斤);隨著減重的進行,假設他體重下降到了160磅(約73公斤)、且發現到外觀可見的肥肉都已消下去了,那麼這就可以認定體重已達標了。但若當體重減輕後仍發現到腹部有肥肉,則不妨可再持續減重至145或140磅(約64公斤)皆宜。當達到一個目標範圍時再目測評估並改正缺失之處再小步小步調整目標數字,最終慢慢地就一定會達到預設的體重。
當我們設定好目標體重後,就可以定下時間表以漸進的方式來減重。這當中最重要的是要避免極端的少量飲食,因為不僅這樣做有害健康,也很容易在減重後因立刻復食而造成復胖的現象(溜溜球效應,yo-yo effect);如用極端飲食讓體重減了10磅(約4.5公斤),裡頭很可能是肌肉和脂肪各半的情形,但在達標後恢復飲食(碳水化合物)且缺乏運動下,減去的體重就會很快地回來,且往往會全部都是油脂。我會希望我的病人採取的是漸進式的減重,除了在過程中視情況來調整飲食外,在達到目標後飲食也照常下去、非必要不做其它的改變,並長久地維持下去。以要減重25磅(約11公斤)為例,我的建議是每星期減1磅(約0.5公斤),若過重則可以試著減到2磅(約1公斤)。我的一些病人在減少碳水化合物後體重快速地下降,有這種情況則是沒有問題的,不需要有太多的擔心。
體重只要一星期量一次就可以了,並盡可能在每週一次的同一時間、用同樣的體重計、並在早餐前不著衣進行測量。太頻繁地量體重是沒有意義的,因為每天都會有自然的增減(如經期前的女性常會因體内水分較多而稍重些),讓心情隨著數字上下擺動只是自添麻煩而已;一般而言在同一天内體重很少會上下變化超過1磅(約0.5公斤)的,只要是攝取足夠蛋白質的低碳飲食、身體沒有異常的狀態且輕鬆穩定即可。以蛋白質攝取的調整為例,假設我們目前一餐的量是6盎司(170克),若發現到體重仍沒有下降,則可以先選擇一餐(如晚餐)把肉類的量減少1/3、也就是4盎司(113克),如此一星期後視體重增減,若體重下降則飲食不變持續下去、若沒有變化則再選一餐減少1/3的肉類攝取,一星期後再重複同樣的流程直至達成目標爲止;過程中除非數字掉得過快,否則就算一星期減少2至3磅(0.9~1.4公斤)的體重,蛋白質的量也不必增加(但以上漸近的方法不適用在有多囊性卵巢綜合症(PCOS)的女性身上,因為她們很可能在沒有進食下體重也沒有辦法減輕;對有在服用增肥藥物如鋰(lithium)或抗精神病藥物(antipsychotic drugs)的人也可能會有同樣的現象)。
對已經連續每週成功減掉至少1磅(約0.5公斤)但體重逐漸趨於平穩的人,這時候可以考慮找醫生開立降低胰島素抗阻的藥物(單元15會討論到),不然也可以再減少蛋白質的攝取直到原先設定的目標、或是滿足目視的判定為止。一個體重為150磅(68公斤)非孕期且久坐的成年人每天需要大約11.5盎司(326克)高品質的蛋白質食品(即69克蛋白質)以免營養不良,所以攝入量不可低於此數值(主要以自己的理想體重來進行調整),且如果有經常進行劇烈的運動,蛋白質的量就要跟著提升;另外成長中的兒童每磅(或每公斤)體重也需要更多的蛋白質才行。一旦達到目標體重,就不要再增加飲食的量。讀者可能需要長時間(如數年以上)來維持這種飲食,但因適應時間很短所以無需擔心。如果有體重過度下降的情形,則可以反過來增加一點蛋白質的量。如果有使用下一單元所提的任何抑制食慾治療方法的讀者,則要同時進行不可中斷。
《一些注意事項》
〈減少蛋白質攝取或減重的同時需減少糖尿病的藥物〉
減重時每週最少要有兩天、每天要測量4次的血糖。如果血糖有連續幾天低於目標值的情形,則應立即告知醫生,並適當減少正在服用的任何降血糖藥物的劑量。隨著食物攝取的減少和體重的下降,應密切追踪血糖並防止低血糖的發生。
〈減重期間要注意血栓的發生可能性〉
減重期間許多人可能會有血液中的小顆粒(即血小板)凝集增加的情形且不被人所察覺,而這些顆粒可能會進一步形成血栓,因此會增加心臟病或中風的風險。對此醫生可能會建議在每天用餐時咀嚼一片80毫克的阿司匹林以降低發生機率;在用餐中服用可以減少胃及腸道的藥物刺激,並在嚼完阿司匹林後用水或無糖汽水漱口以防止牙齦發炎。另外也可以使用omega-3魚油膠囊來代替阿司匹林,服用劑量依個人的體型而定,大致為每天1至6粒1000毫克的膠囊量,且因為不會刺激消化道所以不需要隨餐服用,
〈減重期間三酸甘油酯濃度升高〉
減重時脂肪會因氧化而以三酸甘油酯的形式出現在血液中,因此發現其濃度有升高請不必擔心,在體重減輕趨於穩定時,其數值就會隨之下降。
〈鈣質可能有幫助〉
有證據顯示,飲食中的鈣質和鈣補充劑(每日1000~3000毫克,但影響程度較小)可能有助於減重,原因在於它們可以抑制減重時可能發生的人體新陳代謝減慢的情形;若服用補充劑,其不可含有維生素D,因為維生素D會抵消減重的效果。另外對一些想要用鈣補充劑來取代乳酪、優格和奶油的人,因為有研究指出鈣補充劑可能會增加動脈硬化(即動脈鈣化)的風險,因此在使用前需要多加評估考量。
〈減重期間的尿酮值〉
體脂在減少時會產生脂肪氧化的副產物:二氧化碳、水和酮體,而酮體的量可以用相關的試紙在尿液中檢測出來。在飢荒時期酮體可以幫助人類生存、讓大腦直接利用酮體作為能量以順利運作。即使是在一般正常的生活中,許多非肥胖的人在整夜不進食後也會有酮體檢測為陽性(即酮尿)的情形。
儘管我們在醫學院學習到酮體對於生存是必需的,但實習的醫師仍常被有高血糖和脫水情形的幼兒糖尿病患者之高血液酮體濃度所驚嚇不已,並會在以後的看診中錯誤地警告患者即使是在正常血糖值的情況下有酮尿仍是相當危險的。
在我每個月的網路問答中(譯注:https://www.youtube.com/@DrRichardKBernstein),我經常收到聽眾們關於早晨醒來或減重時在尿液中發現酮體、被醫師警告、並因此而感到恐慌的問題。對此我總是回答:「除非你血糖有過高的情形(通常超過200 mg/dl),否則沒有必要檢測酮體。」(見單元21〖脫水、導致脫水的疾病以及感染的處理方式〗)
〈低碳飲食需要整個家庭一起進行〉
我曾治療過一名瘦弱的少女,她的血糖極高、並伴有胃輕癱和腎臓病變等嚴重的糖尿病併發症;她肥胖父母的生活習慣是每晚坐在電視前吃著椒鹽捲餅、餅乾和冰淇淋,而這樣的家庭生活方式不僅讓小孩子難以遵循我們的飲食計劃,同時也損害了大人們的健康。
相反地,我目前治療的一位四歲孩童,他的五個兄弟姐妹及父母全家人都一起實行我的飲食治療。若沒有家庭環境和全家人的支持及配合,任何的叮嚀或醫囑都是多餘無用的。
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