《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯14-1

　　《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯14-1
　　以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分編章；這本書目前沒有中文版，如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看，相信會對疾病治療有極大的幫助。
    This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications.
林詠盛(Louis)譯, louisophie@gmail.com
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　　單元14〖運動以增強胰島素敏感度及減緩老化〗
　　劇烈且持久性的運動是在飲食療程後下一個層次的治療方法，且必須要和減重及改善胰島素阻抗（第2型常有的問題）的治療一起互相配合實行。

　　《為什麼要運動？》
　　許多人一開始運動的起因是一份責任感（如同孩子們吃討厭的蔬菜一樣），但最終能夠長久維持下去的主因，往往是運動能帶給人們活得更好、更有精神的感覺。不管是激烈（如籃球比賽）或是平緩（如獨自在鄉間小路上騎單車）的運動，我們都可以因此而得到身體、心理及社交上的許多好處。
　　人體細胞内的基因末端有一串相同的核酸序列被稱為端粒（telomere），當細胞自我複製時端粒會隨之減少、到最後一組時細胞就會跟著死亡，因此就細胞的生存期、乃至人的壽命，端粒的長度有著舉足輕重的角色。劇烈運動能夠使細胞產生新的端粒、進而可能延長我們的生命期限。
　　一般非糖尿病且經常進行劇烈運動的人，其壽命往往更長、身體更健康、外貌也更加年輕，且罹患骨質疏鬆症、心臟病、高血壓、失憶症等老化相關疾病的機率也較低。大體來說，對有經常性在運動的人而言，其在年老時就會有更好處理日常生活的能力。
　　有許多的第1型患者因為長期的血糖劇烈變動而有多重的身體疾病，且往往會有沮喪無助之感（有許多研究認定身體健康和個人積極的情緒心態有著緊密的聯繫）。如果讀者和我一樣是個第1型的糖尿病患者，則劇烈運動並不會像第2型患者一樣有著巨大的幫助（後面我們會解釋），但運動卻能夠對自我形象的建立起著絕對的功效；若第1型患者能夠保持血糖穩定且規律地進行大量運動，則非常有可能會比其它非糖尿病的人更加地健康。且以我的親身經驗，有定期運動的第1型患者在血糖控制及飲食攝取上往往會有更好的成效及規律。
　　我們可以把運動想像成儲蓄：今天的30分鐘運動不只是讓當下有良好的感覺，在未來還能夠持續獲得回報。有報告指出運動不只能讓人看起來更年輕，對皮膚老化也有減緩的作用。只要持續運動幾個月的時間，隨著整體精神狀況改善及氣色變好，對於書中所提到的各項治療方法也就能夠更積極地投入實行。
　　每個人對同一項運動可能產生不同的作用結果，其反應程度有部分取決於基因。以健身為例，通常人們會在肌肉量和力氣上有所增強，但各人會有的提升程度卻不一定等比例：有的人兩者都有顯著增加，有的人則變化甚少（大多數人都在這兩個極端之間）；有一些人力量會增強但肌肉量並不會增多，有的人則正好相反。對女性而言，她們更可能會在肌肉線條上得到進步，而非如男性的增加肌肉量。無論是哪項身體上的提升，只要持續地投入健身運動，就一定可以獲得各種的益處。
　　人們很早就知道劇烈運動會提高血液的HDL（好膽固醇）濃度並降低三酸甘油脂，而近期的研究指出健身運動（無氧而非有氧運動）也會降低LDL（壞膽固醇）的濃度；甚至有相關的證據表明，人的動脈粥樣硬化（即動脈硬化）是可以被逆轉的。我已經快80歲了（譯註：本書於2011年發行）且每天都作大量的運動；我不吃水果、每天早餐都要吃上幾顆的雞蛋，而且還是個罹患第1型糖尿病65年的人。但我有膽固醇方面的問題嗎？一點都沒有，它不只是在非常健康的數值範圍内，甚至是年紀只有我1/3的非糖尿病一般人都很少能夠跟我一較高下（見單元09）。我之所以能夠維持身體健康，其原因除了我的低碳飲食之外，還有一部份就是源自於我規律的每日運動習慣。
　　頻繁且劇烈的運動已被證明能通過降低血清纖維蛋白原的濃度而顯著地降低心臟病發作、中風和血管阻塞的可能性，而長期性的劇烈運動可以降低靜止心率（resting heart rate）和血壓，進而能夠減少心臟病及中風的風險。
　　負重、阻力和撞擊運動可以減緩隨著年齡增長而導致的骨質流失問題；所謂的「用進廢退」，在這裡可以解釋成如果不適時適力地訓練使用我們的骨骼，就會造成它們的退化。
　　運動能夠讓體重控制變得更容易些，但它並不是如一般人所想的是直接用「燃燒脂肪」的方式來達成的；除非是每天進行數小時的劇烈運動，否則運動對體脂肪是不會有什麼顯著影響的。運動所帶來的是間接而更加廣泛的效果，其中一個好處是許多人會發現在運動後會更少有暴飲暴食的欲求、且會比較需要吃蛋白質食品而非碳水化合物；其機制可能與大腦的神經傳導物質腦内啡有關（可參考單元13所述；若糖尿病控制不佳，其腦中的腦内啡濃度會較低。）（原注：目前大多數的美國商業實驗室都可以測量血液中腦内啡的濃度；如果想要了解的人，可以請醫師在開始運動計劃或納曲酮治療前測量血漿β內啡肽，並在幾周或幾個月後再測量一次。）我們可以這麼說：肥胖會造成更多的肥胖，而健康的身體則會促進更好的體魄。
　　體脂肪不太會因為運動而消失不見，但對要減肥的人運動仍有其重要的價值（特別是第2型糖尿病的患者），因為只要我們增強肌肉就能夠降低胰島素的阻抗。胰島素阻抗和我們的腹部脂肪跟肌肉的比例有關，其數值愈高胰島素阻抗就可能愈嚴重。因此只要增加肌肉量，我們對胰島素的需求就會減少，而隨著血液胰島素濃度的下降，脂肪的生成就可以進一步的降低。如我們在單元12中提到的例子，當他減了100磅（約45公斤）的體重且徹底改變了腹部脂肪跟肌肉的比例後，其胰島素阻抗就獲得了顯著的下降。除了肌肉的增加外，長期規律的劇烈運動本身就能夠降低胰島素的阻抗。
　　只要能夠降低胰島素阻抗，身體只需分泌較少的量就能夠保持血糖的穩定，也因為胰島素是脂肪生成的激素，只要其分泌的量變少，脂肪的產生就會跟著下降；而對需要注射胰島素的人來說，劑量就會隨著減少。就我的經驗，在每日規律的劇烈運動持續進行下，隨著日子的累積，身體的胰島素敏感性也會跟著穩定地提高；這種胰島素敏感性增強的效果可以維持約2週的時間，而這個現象對像我們這種需要注射胰島素的人來說是很重要的，因為如果沒有運動超過2星期的話，胰島素的劑量就必須要增加。相對的，如果只有一週沒有運動的話，則胰島素敏感性就可能不會受到影響。如上所述肌肉質量的增加會提高胰島素敏感性，但這種效果非常緩慢，可能需要幾個月的健身訓練才看得出血糖上的正面明顯影響。

　　《運動如何直接影響血糖？》
　　運動當然會造成血糖的變化；但對於有在使用胰島素或硫醯基尿素類（sulfonylurea）的人，運動可能會讓血糖控制變得稍微困難一些（原注：我不建議使用硫醯基尿素類及其類似的藥物，在單元15會解釋原因）。但無論如何，運動的好處非常大，尤其是第2型的糖尿病患者，請務必要實際下去運動。
　　多年下來許多的糖尿病衛教一直在重複宣導一個半真半假的觀點，即運動總是會降低我們的血糖。雖然事實上身體活動確實可以藉由增加肌肉細胞中的葡萄糖轉運蛋白的數量和機能來降低血糖，但仍必須滿足下述的幾項條件才會成形：運動的時間必須夠長、血液的胰島素濃度必須充足、血糖不能太高，以及對我們大多數的人來說，運動不應該在早上起床後的3小時内進行（下面會說明原因）。
　　中等到劇烈運動（如游泳、跑步、舉重或打網球）和較平緩的運動（如散步）相比，前者會快速地使身體分泌壓力相關或反相調節的荷爾蒙，像是腎上腺素、皮質醇等等，而這些激素會促使我們的肝臟和肌肉將儲存的糖原轉化成葡萄糖並釋放到血液中；這樣的生理反應對一般的非糖尿病患者而言，其身體就會釋放少量的胰島素以維持血糖的穩定。而對一個失去第一階段胰島素反應的第2型糖尿病患者來說（見單元01），他的血糖就可能會暫時性地升高，直到第二階段的胰島素分泌血糖才會恢復正常。一般而言，短時間的劇烈運動會使血糖升高，而持續性的長時間運動則會降低血糖值。1947年一位幫我們上衛教課的Elliott P. Joslin醫師這樣說道：「不要為了趕公車而只跑一個街區的距離，要跑就跑個1里的長路。」
　　但對一個自身無法分泌足夠胰島素的人，因壓力激素而產生的葡萄糖就無法順利地被肌肉及肝臓細胞所接受，所以血糖就會持續地上升、而肌肉必須依靠儲存的脂肪才能夠獲取能量。另外一種情況是胰島素注射的例子，假設該病人在12小時内注射了足量的長效胰島素且血糖維持穩定，但若他開始運動（如慢跑）且持續了一段時間（如幾公里的距離），因為運動本身會增進胰島素的作用，所以就可能會發生低血糖；若其不是注射胰島素而是服用硫醯基尿素類的話亦同。另外一個可能導致嚴重低血糖的原因是將胰島素注射到運動的肌肉上方組織中、或是直接就注射進運動的肌肉内，如此就會造成胰島素進入血液的釋放速度加快而使血糖過低。
　　就一般人以及不使用胰島素或硫醯基尿素類的第2型糖尿病患者，他們的身體因可自動調節胰島素的分泌，所以可以避免低血糖的發生。
　　另一方面，若血糖高於170mg/dl（數字會因個人及藥物的使用而有所不同）可能就要先避免運動，否則血糖就會再因運動的進行而節節上升，尤其是對胰島素注射劑量不足的第1型患者更容易有此情形。我有一位仍可分泌少量胰島素的第1型糖尿病患者（她血糖維持的相當穩定）但非常不喜歡注射胰島素，所以她用每天午餐後運動的方式來避免打針的麻煩；她這樣用運動以及身體尚有的少量胰島素彼此互相配合，使得病情得到良好的控制。
　　對第2型的患者來說，定期劇烈運動的一大好處是它可以通過增加肌肉質量以長期性地緩慢減少胰島素阻抗，因此肌肉的增強可以幫助血糖的控制及減重，而且還能夠減少β細胞的耗竭速度。

　　《黎明現象與運動》
　　我有幾位第1型的病人在早上運動前必須先額外注射速效的胰島素，但若在下午運動時則不需要注射；這些明顯的例子指出了黎明現象會造成血液中胰島素濃度的降低，即使是對於注射的胰島素亦有同樣的效果。他們早上運動時若不先注射少量的速效胰島素，其血糖就會上升；但若下午運動時（無胰島素注射）血糖卻會隨之下降。（譯注：黎明現象的成因及運作機制一直沒有得到完整的假說解釋及釐清，但應非作者在此認為的有胰島素濃度降低的情形發生；人體在早晨起床後其胰島素阻抗就會增強一段時間、且明顯不同於下午或夜間的較高胰島素敏感性。對一般人來說為因應早晨的胰島素阻抗，其胰島素分泌量就會跟著增加以維持血糖的恆定；且所謂的黎明現象不一定就只會發生在早晨，只要是睡醒後就可能會有胰島素阻抗增強的現象，因此第1型的糖尿病人就必須額外注射胰島素以使血糖穩定下來）。