《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯18
以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分篇章；這本書目前沒有中文版，如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看，相信會對疾病治療有極大的幫助。
This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book. The knowledge and methods in it would greatly aid in the treatment of this disease and its complications.
林詠盛(Louis)譯, louisophie@gmail.com
https://withinretreat.blogspot.com
https://louisophie.wordpress.com
https://x.com/louisophie_/
https://github.com/louisophie/withinretreat
#糖尿病治療,#飲食科學,#糖尿病,#中文翻譯,#diabetes,#dietary,#translation,#RichardKBernstein
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單元18〖基本胰島素療程〗
接下來的2單元我們會針對各種不同的胰島素療程來進行討論，並以表17-1來作為基礎的必備知識。一般而言，要訂定個人化的治療，持續的血糖記錄與相關數據是非常重要的，而這裡所謂的相關數據包括了用餐時間、餐點的量（如過食或少吃）、運動時間和強度（即使只是看似輕微的活動也要記下，如逛街等）、用藥時間及劑量、身體其它疾病或感染發炎、葡萄糖錠的使用量……等等，簡單的說就是會影響血糖的事物活動都要儘可能地記錄下來。其中相當重要的是睡前血糖，並配合早上起床的血糖數值作兩相比較，如此才能做出睡前長效胰島素使用劑量多寡的判斷。有了這些資料與血糖數據，依就診前所要求的天數記錄並整理出來後，醫師就能依此決定胰島素的劑量與使用方式，如用長效來維持空腹時的血糖、或是在餐前使用短效胰島素等等。
底下我們舉幾個例子來說明實際操作的過程。
表17-1：https://flic.kr/p/2qDAdeq
《案例1：早上空腹血糖比睡前血糖高》
現在假設病患已服用了最大劑量的胰島素增敏劑，但早餐前的斷食空腹血糖仍長期性比睡前血糖高，因此我們就會希望病人在睡前要施打長效胰島素。
睡前注射長效胰島素有一項很重要的注意事項，即晚餐到入眠至少要相隔5個小時以上，否則就會有要用長效胰島素來抑制飯後血糖的情形（有胃輕癱的人則要另外處理），血糖就會因此降不下來。
對一般睡眠時間達8小時以上的人，一開始我們會建議先從睡前施打長效的Levemir開始（譯注：本書2011年出版；諾和諾德於2016推出新的長效胰島素產品Tresiba），並要儘可能與早上睡醒時的注射間隔維持在8.5個小時以内；早上起床時由於黎明現象（dawn phenomenon）因此會使睡前長效胰島素的大部份藥效在3小時内無法發揮，我們必須特別注意到這一點。
大體來說對於第1型及部份第2型的病人，Levemir（事實上也包括了我不建議使用的Lantus）是無法維持整晚藥效的，除非是病人的注射劑量過大、並在夜間造成了低血糖，才會有藥效可以維持整晚的誤解；若有此情形，我們會建議病人在睡後4小時設鬧鐘起床量血糖、並確認數值有沒有低於目標血糖10mg/dl以下，有的話則可將略少於長效的對半劑量分成2次來注射，1次一樣在睡前、另1次則在4小時後進行。像這樣的問題如果是用以前禮來的ultralente（超長效胰島素）是不會有的，但藥商卻因為該藥無法獲利而不願生產；這也是我認為糖尿病一直都是個治療方法被徹底忽視、且金錢利益永遠大於病人健康考量的疾病。
〈劑量估算〉
基本上我會依下面的藥效作為估算的起點，即：1單位的胰島素（常規、NPH及長效皆同）會降低一位非懷孕、沒有胰島素分泌能力之140磅（63.5公斤）成人的血糖約40mg/dl。在此例中，因病人仍能分泌胰島素、加上重要的小劑量法則及避免低血糖情事的發生，我們不妨先假定1單位會降低80mg/dl的血糖值。
第一步我們要先找出早起後的空腹血糖及前一晚睡前血糖的最小差值（從一週内的血糖計錄表來比較找出），但要小心不可在晚餐結束後5個小時内就入睡，否則在食物尚未消化完全下將無法測量出準確的數值；若家中小朋友晚餐後早早就入睡，則家長可在5小時後幫孩子測量血糖（注意技巧即可無痛採血且不會喚醒小孩；見單元04〖血糖測量的方法和時間〗）。
第2步我們要計算1單位的長效或中長效胰島素會降低多少血糖值。我們已預估1單位會降低140磅（63.5公斤）的成人血糖約80mg/dl，若病人為200磅時（約90公斤），則1單位會降低約(140÷200)×80=56mg/dl的血糖值。
現在假設第1步的一週内睡前及起床的最小血糖差值是73mg/dl，則可算出我們最少約需73÷56=1.3單位的長效胰島素才能維持夜間的血糖，而這也是我們治療的起治測試劑量；在血糖記錄表上，我們可把1.3單位化簡為1.25單位、並以1+L（即Levemir）來表示。
〈劑量細調〉
我們有了一個起始的注射劑量後，接下來就要依實際血糖的變化來進行調整。一般來說，大部份都會是劑量不足、較少會有過多的情形。我們的目標是要讓睡前及早起的血糖差額維持在10mg/dl以下（可在第1次注射後連續觀察個幾天），若血糖差值仍過大，則醫師可能會要求患者每隔3天增加1/4單位的劑量直到差額低於10mg/dl為止（原注：我有一些血糖相當易於控制的病人，他們可以一整天下來維持近乎固定的血糖數值）。
只要有一次半夜低血糖的情事就會相當的嚇人且不愉快（尤其是對獨居的人）、甚至可能會讓病人不願意再次施打胰島素了，因此我們一定要特別小心才行。在第1次施打（或是第1次增加劑量時）我們可以設定6小時後的鬧鐘以便起來測血糖並做需要的處理（見單元20〖如何預防和校正低血糖〗），若過低則睡前劑量就需要減少。
一般而言，除非是青少年、有感染發炎症狀、胃輕癱或肥胖的人，否則大多數人睡前所需的長效Levemir都不會超過8單位。
長效Levemir若一次注射超過7單位，其整體藥效維持的時間也會變得更長，所以就可能會造成上午稍晚、甚至是下午發生低血糖的情形。針對於此我們有2個解決方法：第一種是將原劑量拆分在不同部位進行注射。我們知道只要注射劑量過大就會有藥效強度與時間難以估算的問題，因此將其分成2或多次來同時施打以儘可能確保藥效的可預測性，如病患若需9單位的睡前胰島素，則可用同一支空針將劑量拆分成4單位打手臂、5單位打腹部來依次進行注射。
第二種方法則是我的辦公室主任Pat Gian所推薦使用的不同時段拆分法，即將原劑量對半拆分成2劑、並分別在睡前及4小時後注射；這個方法在血糖控制上有非常不錯的效果。
《案例2：血糖在日間持續上升、即使跳過一餐不吃亦同》
若日間在服用一或多種最大劑量的胰島素增敏劑後血糖仍持續上升，則我們可分別從是進食所造成、亦或是即使是空腹但血糖仍持續上升這2種情形來對治。一般來說若睡前不需注射長效胰島素（其目的是在抑制黎明現象的起床3小時内、以及夜間的的血糖平衡），這些人是比較不會有空腹高血糖的問題的。底下的步驟可讓我們檢查出日間血糖的變化情形：
●起床第一件事先測血糖。
●若有服用增敏藥物則照常進行。
●起床1小時後再量一次血糖（譯注：即確認黎明現象的影響程度）。
●不吃早餐及午餐，最少等12小時（即起床後13小時）以上再吃東西。
●這12小時中每4小時測一次血糖。
●在已服用最大的增敏劑量時，若在這12小時内血糖仍上升超過10mg/dl、且完全沒有下降的趨向時，則病人在早起時就可能有需要注射長效胰島素（原注：單元19《密集胰島素療程》會介紹基礎basal及餐時bolus胰島素的觀念及用途）。
白天長效劑量的估算基本上和睡前相同，只是連續幾天的斷食對許多人可能是件不愉快的事，因此可以持續幾次一週選一天來測試評估（即起床後13小時以上再進食）至血糖穩定下來為止。
《隨時注意施打胰島素後的身體反應》
只要有注射胰島素，病人、家人乃至公司同事都要一起小心注意是否有低血糖的情形（見單元20）。一般而言，若只需注射長效胰島素、且嚴格地遵守本書規劃的飲食内容，基本上是可以不用每天量血糖的，取而代之可以每1~2週抽1天出來分別測量早起、飯前及飯後2小時、與睡前的血糖，並以此來檢視是否需要調整劑量；若血糖上下高低起伏有超過目標值10mg/dl以上，則需要請醫師做劑量調整（原注：見單元19〈目標血糖值為何？〉小節）。
運動時請務必記得在開始前及結束後都要量血糖，且若是血糖有持續下降的趨勢，則每小時都要重複測量直到血糖平穩為止（原注：有注射胰島素的車輛駕駛人，在開車前及每小時都要停下來量血糖、確認正常後才能繼續行駛；若是操作大型重量機器的師傅則更要嚴格監測血糖後才能工作。另外從事潛水行業的人則可能需要每20分鐘就測量一次血糖以免意外發生）。
我們在單元21〖脫水、導致脫水的疾病以及感染的處理方式〗會提到相關的問題與對治方法，並請讀者在有這些症狀時務必同時進行血糖的測量與記錄、並即時告知醫師以進行治療。
有許多的醫師及病患會因為早餐前的高血糖而增加早起的長效胰島素劑量，但這是完全錯誤的作法，因為我們要調整的應該是睡前的長效劑量，如此才有可能降低空腹的血糖值。
對一些病情較輕微的第2型病患，在睡前及早上的長效劑量調整完善之後，其胰臟的β細胞是有可能會恢復且重新開始運作、並使餐後的血糖也能夠保持正常值的；另一方面，若患者在施打長效胰島素後，其餐後的血糖仍常高於目標值10mg/dl以上，則可能就需要施打餐前的短效胰島素了（見單元19）。
《其它注意事項》
〈氣溫變化與胰島素劑量〉
有部份病患在寒冷季節、若有氣溫突然上升的日子出現時，其血糖值會有偏低的情形，也就是說胰島素的劑量必須要跟著降低才行；這一類病人他們的注射量在冬季會較高、夏季則會低些（原注：有紅斑性狼瘡的糖尿病患則會有相反的現象）。這種氣溫不同而有的劑量變化其背後成因目前仍未有定論，但有可能是週邊血管在溫暖天氣時舒緩擴張而使血液、糖份及胰島素輸送至週邊組織的速度變快所致。總而這之，只有適時依血糖變化做劑量的調整，才能有效避免嚴重低血糖的發生。
〈不同時區的劑量調整〉
基本上只要是時差在2小時内的範圍，相關的用藥及注射時間都不太需要有所更動，問題比較大的是當早上及睡前的長效劑量不同、且時差超過3小時的情形；更有甚者是當飛到地球的另一面、即時差達12小時的日夜顛倒情形，就會使得問題更加地複雜。
若時差較大，我們可用漸近調整的方式來逐日貼近新地點的作息。如往東飛至時差6小時的地方，可每日提早原地注射時間3小時，如此只要2天即可符合新的日夜長效需求（譯注：如早上6:00打長效，至新地方時第一天可在早上9點、即原時間3:00時注射，第二天即可在早上6點注射而達至新的作息需求）；若往西飛時則只要相反操作即可。這個方法的缺點是可能要在半夜起來打針或吃藥、睡眠也多少會因此受到影響。
我自己和我的一些病人則是直接照著新的作息來進行注射，然後再每2小時測一次血糖，若太高則校正（見單元19）、太低則依單元20的方法來提高血糖值。這個直截了當的方式對我們都沒有什麼問題，但對睡前與早上的長效劑量差距過大的人則不宜使用，仍是要以漸近式每日調整來逐步吻合新作息會比較安全。
〈拆分注射〉
在我長期的治療與門診經驗下來，我及病人們都發現到只要注射劑量愈大、身體對藥物吸收作用的預測性就會愈低、最後所造成的血糖變化也就會更加難以評估；在長期的觀察試驗下，對成人我定下7單位為單一注射的最大劑量（小孩則會更小），因此以一位有胰島素阻抗、一次長效注射量需達20單位的病人為例，我會要求對方用同一支空針將20單位拆分成7、7、6單位依次進行3次的注射（譯注：部位需不同）。
以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分篇章；這本書目前沒有中文版，如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看，相信會對疾病治療有極大的幫助。
This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book. The knowledge and methods in it would greatly aid in the treatment of this disease and its complications.
林詠盛(Louis)譯, louisophie@gmail.com
https://withinretreat.blogspot.com
https://louisophie.wordpress.com
https://x.com/louisophie_/
https://github.com/louisophie/withinretreat
#糖尿病治療,#飲食科學,#糖尿病,#中文翻譯,#diabetes,#dietary,#translation,#RichardKBernstein
———————————————————————————
單元18〖基本胰島素療程〗
接下來的2單元我們會針對各種不同的胰島素療程來進行討論，並以表17-1來作為基礎的必備知識。一般而言，要訂定個人化的治療，持續的血糖記錄與相關數據是非常重要的，而這裡所謂的相關數據包括了用餐時間、餐點的量（如過食或少吃）、運動時間和強度（即使只是看似輕微的活動也要記下，如逛街等）、用藥時間及劑量、身體其它疾病或感染發炎、葡萄糖錠的使用量……等等，簡單的說就是會影響血糖的事物活動都要儘可能地記錄下來。其中相當重要的是睡前血糖，並配合早上起床的血糖數值作兩相比較，如此才能做出睡前長效胰島素使用劑量多寡的判斷。有了這些資料與血糖數據，依就診前所要求的天數記錄並整理出來後，醫師就能依此決定胰島素的劑量與使用方式，如用長效來維持空腹時的血糖、或是在餐前使用短效胰島素等等。
底下我們舉幾個例子來說明實際操作的過程。
表17-1：https://flic.kr/p/2qDAdeq
《案例1：早上空腹血糖比睡前血糖高》
現在假設病患已服用了最大劑量的胰島素增敏劑，但早餐前的斷食空腹血糖仍長期性比睡前血糖高，因此我們就會希望病人在睡前要施打長效胰島素。
睡前注射長效胰島素有一項很重要的注意事項，即晚餐到入眠至少要相隔5個小時以上，否則就會有要用長效胰島素來抑制飯後血糖的情形（有胃輕癱的人則要另外處理），血糖就會因此降不下來。
對一般睡眠時間達8小時以上的人，一開始我們會建議先從睡前施打長效的Levemir開始（譯注：本書2011年出版；諾和諾德於2016推出新的長效胰島素產品Tresiba），並要儘可能與早上睡醒時的注射間隔維持在8.5個小時以内；早上起床時由於黎明現象（dawn phenomenon）因此會使睡前長效胰島素的大部份藥效在3小時内無法發揮，我們必須特別注意到這一點。
大體來說對於第1型及部份第2型的病人，Levemir（事實上也包括了我不建議使用的Lantus）是無法維持整晚藥效的，除非是病人的注射劑量過大、並在夜間造成了低血糖，才會有藥效可以維持整晚的誤解；若有此情形，我們會建議病人在睡後4小時設鬧鐘起床量血糖、並確認數值有沒有低於目標血糖10mg/dl以下，有的話則可將略少於長效的對半劑量分成2次來注射，1次一樣在睡前、另1次則在4小時後進行。像這樣的問題如果是用以前禮來的ultralente（超長效胰島素）是不會有的，但藥商卻因為該藥無法獲利而不願生產；這也是我認為糖尿病一直都是個治療方法被徹底忽視、且金錢利益永遠大於病人健康考量的疾病。
〈劑量估算〉
基本上我會依下面的藥效作為估算的起點，即：1單位的胰島素（常規、NPH及長效皆同）會降低一位非懷孕、沒有胰島素分泌能力之140磅（63.5公斤）成人的血糖約40mg/dl。在此例中，因病人仍能分泌胰島素、加上重要的小劑量法則及避免低血糖情事的發生，我們不妨先假定1單位會降低80mg/dl的血糖值。
第一步我們要先找出早起後的空腹血糖及前一晚睡前血糖的最小差值（從一週内的血糖計錄表來比較找出），但要小心不可在晚餐結束後5個小時内就入睡，否則在食物尚未消化完全下將無法測量出準確的數值；若家中小朋友晚餐後早早就入睡，則家長可在5小時後幫孩子測量血糖（注意技巧即可無痛採血且不會喚醒小孩；見單元04〖血糖測量的方法和時間〗）。
第2步我們要計算1單位的長效或中長效胰島素會降低多少血糖值。我們已預估1單位會降低140磅（63.5公斤）的成人血糖約80mg/dl，若病人為200磅時（約90公斤），則1單位會降低約(140÷200)×80=56mg/dl的血糖值。
現在假設第1步的一週内睡前及起床的最小血糖差值是73mg/dl，則可算出我們最少約需73÷56=1.3單位的長效胰島素才能維持夜間的血糖，而這也是我們治療的起治測試劑量；在血糖記錄表上，我們可把1.3單位化簡為1.25單位、並以1+L（即Levemir）來表示。
〈劑量細調〉
我們有了一個起始的注射劑量後，接下來就要依實際血糖的變化來進行調整。一般來說，大部份都會是劑量不足、較少會有過多的情形。我們的目標是要讓睡前及早起的血糖差額維持在10mg/dl以下（可在第1次注射後連續觀察個幾天），若血糖差值仍過大，則醫師可能會要求患者每隔3天增加1/4單位的劑量直到差額低於10mg/dl為止（原注：我有一些血糖相當易於控制的病人，他們可以一整天下來維持近乎固定的血糖數值）。
只要有一次半夜低血糖的情事就會相當的嚇人且不愉快（尤其是對獨居的人）、甚至可能會讓病人不願意再次施打胰島素了，因此我們一定要特別小心才行。在第1次施打（或是第1次增加劑量時）我們可以設定6小時後的鬧鐘以便起來測血糖並做需要的處理（見單元20〖如何預防和校正低血糖〗），若過低則睡前劑量就需要減少。
一般而言，除非是青少年、有感染發炎症狀、胃輕癱或肥胖的人，否則大多數人睡前所需的長效Levemir都不會超過8單位。
長效Levemir若一次注射超過7單位，其整體藥效維持的時間也會變得更長，所以就可能會造成上午稍晚、甚至是下午發生低血糖的情形。針對於此我們有2個解決方法：第一種是將原劑量拆分在不同部位進行注射。我們知道只要注射劑量過大就會有藥效強度與時間難以估算的問題，因此將其分成2或多次來同時施打以儘可能確保藥效的可預測性，如病患若需9單位的睡前胰島素，則可用同一支空針將劑量拆分成4單位打手臂、5單位打腹部來依次進行注射。
第二種方法則是我的辦公室主任Pat Gian所推薦使用的不同時段拆分法，即將原劑量對半拆分成2劑、並分別在睡前及4小時後注射；這個方法在血糖控制上有非常不錯的效果。
《案例2：血糖在日間持續上升、即使跳過一餐不吃亦同》
若日間在服用一或多種最大劑量的胰島素增敏劑後血糖仍持續上升，則我們可分別從是進食所造成、亦或是即使是空腹但血糖仍持續上升這2種情形來對治。一般來說若睡前不需注射長效胰島素（其目的是在抑制黎明現象的起床3小時内、以及夜間的的血糖平衡），這些人是比較不會有空腹高血糖的問題的。底下的步驟可讓我們檢查出日間血糖的變化情形：
●起床第一件事先測血糖。
●若有服用增敏藥物則照常進行。
●起床1小時後再量一次血糖（譯注：即確認黎明現象的影響程度）。
●不吃早餐及午餐，最少等12小時（即起床後13小時）以上再吃東西。
●這12小時中每4小時測一次血糖。
●在已服用最大的增敏劑量時，若在這12小時内血糖仍上升超過10mg/dl、且完全沒有下降的趨向時，則病人在早起時就可能有需要注射長效胰島素（原注：單元19《密集胰島素療程》會介紹基礎basal及餐時bolus胰島素的觀念及用途）。
白天長效劑量的估算基本上和睡前相同，只是連續幾天的斷食對許多人可能是件不愉快的事，因此可以持續幾次一週選一天來測試評估（即起床後13小時以上再進食）至血糖穩定下來為止。
《隨時注意施打胰島素後的身體反應》
只要有注射胰島素，病人、家人乃至公司同事都要一起小心注意是否有低血糖的情形（見單元20）。一般而言，若只需注射長效胰島素、且嚴格地遵守本書規劃的飲食内容，基本上是可以不用每天量血糖的，取而代之可以每1~2週抽1天出來分別測量早起、飯前及飯後2小時、與睡前的血糖，並以此來檢視是否需要調整劑量；若血糖上下高低起伏有超過目標值10mg/dl以上，則需要請醫師做劑量調整（原注：見單元19〈目標血糖值為何？〉小節）。
運動時請務必記得在開始前及結束後都要量血糖，且若是血糖有持續下降的趨勢，則每小時都要重複測量直到血糖平穩為止（原注：有注射胰島素的車輛駕駛人，在開車前及每小時都要停下來量血糖、確認正常後才能繼續行駛；若是操作大型重量機器的師傅則更要嚴格監測血糖後才能工作。另外從事潛水行業的人則可能需要每20分鐘就測量一次血糖以免意外發生）。
我們在單元21〖脫水、導致脫水的疾病以及感染的處理方式〗會提到相關的問題與對治方法，並請讀者在有這些症狀時務必同時進行血糖的測量與記錄、並即時告知醫師以進行治療。
有許多的醫師及病患會因為早餐前的高血糖而增加早起的長效胰島素劑量，但這是完全錯誤的作法，因為我們要調整的應該是睡前的長效劑量，如此才有可能降低空腹的血糖值。
對一些病情較輕微的第2型病患，在睡前及早上的長效劑量調整完善之後，其胰臟的β細胞是有可能會恢復且重新開始運作、並使餐後的血糖也能夠保持正常值的；另一方面，若患者在施打長效胰島素後，其餐後的血糖仍常高於目標值10mg/dl以上，則可能就需要施打餐前的短效胰島素了（見單元19）。
《其它注意事項》
〈氣溫變化與胰島素劑量〉
有部份病患在寒冷季節、若有氣溫突然上升的日子出現時，其血糖值會有偏低的情形，也就是說胰島素的劑量必須要跟著降低才行；這一類病人他們的注射量在冬季會較高、夏季則會低些（原注：有紅斑性狼瘡的糖尿病患則會有相反的現象）。這種氣溫不同而有的劑量變化其背後成因目前仍未有定論，但有可能是週邊血管在溫暖天氣時舒緩擴張而使血液、糖份及胰島素輸送至週邊組織的速度變快所致。總而這之，只有適時依血糖變化做劑量的調整，才能有效避免嚴重低血糖的發生。
〈不同時區的劑量調整〉
基本上只要是時差在2小時内的範圍，相關的用藥及注射時間都不太需要有所更動，問題比較大的是當早上及睡前的長效劑量不同、且時差超過3小時的情形；更有甚者是當飛到地球的另一面、即時差達12小時的日夜顛倒情形，就會使得問題更加地複雜。
若時差較大，我們可用漸近調整的方式來逐日貼近新地點的作息。如往東飛至時差6小時的地方，可每日提早原地注射時間3小時，如此只要2天即可符合新的日夜長效需求（譯注：如早上6:00打長效，至新地方時第一天可在早上9點、即原時間3:00時注射，第二天即可在早上6點注射而達至新的作息需求）；若往西飛時則只要相反操作即可。這個方法的缺點是可能要在半夜起來打針或吃藥、睡眠也多少會因此受到影響。
我自己和我的一些病人則是直接照著新的作息來進行注射，然後再每2小時測一次血糖，若太高則校正（見單元19）、太低則依單元20的方法來提高血糖值。這個直截了當的方式對我們都沒有什麼問題，但對睡前與早上的長效劑量差距過大的人則不宜使用，仍是要以漸近式每日調整來逐步吻合新作息會比較安全。
〈拆分注射〉
在我長期的治療與門診經驗下來，我及病人們都發現到只要注射劑量愈大、身體對藥物吸收作用的預測性就會愈低、最後所造成的血糖變化也就會更加難以評估；在長期的觀察試驗下，對成人我定下7單位為單一注射的最大劑量（小孩則會更小），因此以一位有胰島素阻抗、一次長效注射量需達20單位的病人為例，我會要求對方用同一支空針將20單位拆分成7、7、6單位依次進行3次的注射（譯注：部位需不同）。
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